儿童脓毒症的抗感染治疗，这几个问题你清楚么？

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脓毒症是对感染的一种致命性反应，已经成为全球性的重大公众卫生问题。儿童脓毒症和脓毒性休克是由严重感染引起的致病性综合征，需及时发现和治疗，研究显示儿童脓毒症的全球病死率达25％，在亚洲地区则高达36.6％。逆转休克状态以及治疗引起脓毒症的潜在感染是主要治疗目标，考虑到儿童耐药菌感染率高以及可用的抗感染药物种类有限，儿童脓毒症的抗感染治疗面临着巨大挑战。

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经验性抗菌治疗

在获得微生物培养结果之前，选择对可能的病原体具有活性的经验性抗菌药物，对于获得最佳治疗效果至关重要。经验性抗感染治疗时的药物选择主要依赖于感染部位病原体的流行病学特点及抗菌素耐药现状。2020年拯救脓毒症运动（SCC）儿童脓毒症管理指南推荐尽早使用抗生素（脓毒性休克患者1h内，脓毒症相关器官障碍患者3h内），初期经验性使用广谱抗生素。

表1 儿童脓毒症的可选择的抗生素

常见的导致脓毒症的感染包括呼吸道感染、菌血症、腹腔内感染、中枢神经系统感染、泌尿生殖系统感染以及皮肤感染。在儿童脓毒症患者中，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌是造成许多感染的原因，应被视为抗菌药物的主要覆盖目标。一般来说，病毒性疾病引起的脓毒性休克患者的预后优于细菌性感染者。真菌感染是儿童脓毒症的罕见原因，可见于免疫缺陷者和早产儿，一般不适用经验性抗真菌治疗。

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抗菌治疗时机

儿童脓毒症患者及时、恰当地应用抗菌药物治疗非常重要。不过，由于不同的细菌学和宿主因素，最佳用药时机仍存在争议。对于脓毒性休克患者，SSC指南鼓励进行合理的血液培养，在确认结果后1小时内开始抗菌治疗。

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抗菌药物的剂量选择

儿童脓毒症抗菌药物剂量的选择要兼顾疗效与安全性。剂量不足不仅不能控制感染，反而可能诱发耐药；剂量过高又会增加用药风险甚至诱发药源性疾病。当前世界范围内多重耐药菌感染的发病率不断增加，加之儿童脓毒症患者特殊的病理生理状态，这些给确定脓毒症患儿恰当的给药剂量带来了更大的挑战。

考虑到脓毒症时分布体积增加，即使存在器官功能障碍，第一次使用抗菌药物也不应减少用量。通常治疗脓毒症时使用药品说明书推荐的最大剂量，以达到治疗浓度。临床可考虑进行治疗药物监测，但需要注意的是，由于脓毒症最初24-48小时的药代动力学变化迅速，早期药物水平不太可能决定长期给药需求。随着器官功能和体液状态的改变，应每天重新评估抗菌药物的应用剂量。由于多数抗菌药物经由肾脏代谢，在调整用药剂量时应将肾功能作为主要考虑因素。

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联合用药

联合用药包括针对同一病原体时不同类型药物和不同给药途径的联合，如耐药菌感染时的两药或三药联合，通过药物不同作用机制发挥抗菌作用，提高疾病治愈率；脑膜炎时的静脉输注联合鞘内注射治疗等，可提高感染部位的药物浓度。此外，在经验性抗菌治疗时，还可依据可能的病原体应用抗菌谱不同的药物联合治疗，以覆盖不同病原体。不过对于非免疫功能不全和/或多重耐药风险较低的患儿，SCC指南不建议联合用药。

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抗菌治疗的疗程和药物减量

儿童脓毒症抗菌治疗时间应根据感染部位、微生物病原学、病原菌负担、阳性培养时间和临床特征来确定。在脓毒症治疗期间，应结合临床、影像和实验室结果对疗效进行全面评估，尽量缩短抗生素疗程。对于某些需长期治疗的疾病，可选择生物利用度好的口服药物序贯治疗。SCC指南建议根据药代动力学/ 药效学及药物特性优化抗菌药物给药策略，推荐每日进行抗生素降级评估。

参考资料：

1.Burgunder L, Heyrend C. et al. Medication and Fluid Management of Pediatric Sepsis and Septic Shock. Paediatr Drugs. 2022 Mar 21. doi: 10.1007/s40272-022-00497-z. Epub ahead of print. PMID: 35307800.

2.Weiss SL, Peters MJ,et al.Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. doi: 10.1097/PCC.0000000000002198. PMID: 32032273.

3.杨梅,钱素云. 儿童脓毒症优化抗感染治疗:细节决定成败[J]. 中华急诊医学杂志,2019,28(6):666-669.