“俯卧位通气治疗新冠”遭质疑？BMJ发布颠覆性研究……

*仅供医学专业人士阅读参考

THE BMJ：俯卧位通气并不能显著改善轻度低氧血症的新冠患者

撰文 | 克里歇 李锋

来源 | “医学界呼吸频道”公众号

面对典型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）重症患者，自武汉疫情暴发以来，俯卧位通气一直被专家推荐有望改善存活率！确实，血氧饱和度（SpO2）过低引起的低氧血症是新冠肺炎患者死亡的主要原因之一，俯卧位通气被认为可使背侧萎陷的肺泡复张，增加氧合指数，从而改善患者的缺氧状态。

在我国新版的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中，也推荐将俯卧位通气作为病情发展较快、重症以上新冠肺炎患者的救治手段之一[1]。

图1 来源新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》

近日，BMJ发表了一项较为“颠覆”的研究，认为俯卧位通气干预并不能很好地改善患有中轻度低氧血症的新冠患者预后。

图2 来源BMJDOI：https://doi.org/10.1136/bmj-2021-068585

平均每天施行2.5小时的俯卧位通气

但结局似乎并没有得到啥改善

俯卧位通气作为新冠患者治疗手段，一直被各大共识指南推荐，但现实总是充满矛盾的！其实已有部分研究显示，俯卧位通气并不能显著改善新冠患者的缺氧状况[2]。这样看来，俯卧位能否改善新冠肺炎目前仍不清楚，需要进行随机试验评估其效果。

该研究是一项多中心、实用性的随机临床试验，共纳入了570名来自美国和加拿大15家医院中确诊或疑似新冠肺炎的患者，其中，126名患者被随机分配至俯卧位通气组，122名患者则被分配至对照组，其余患者由于不符合参与条件则退出了该试验。

受试患者中位年龄为56岁（36%女性），经鼻（90%）吸氧是这些受试患者最常使用的输氧方式。经研究者评估，俯卧位组和对照组血氧皆偏低，但还没进展到危重症的地步，两组中位SpO2和吸氧分数（FiO2）分别为94%、32%，SpO2和FiO2可作为评估患者病情严重程度的指标。在药物使用方面，95%的患者使用了地塞米松治疗，42%使用瑞德西韦治疗，1%使用托珠单抗治疗。

首先，研究对随机分组后72小时内的数据进行了统计，俯卧位组共进行了6小时（中位时间）的俯卧位通气（大概平均每天2.5小时），对照组则为0小时。不过因为该研究置信区间过大，无法找到预先指定的效应量，试验则提前停止了。

表1 研究结果（主要结局/次要结局）

虽然提前停止了试验，但由于该研究是多中心且具务实性的，所以通过已获得的数据还是可以得出一定的结论。那么，从上表可知，俯卧位组（18例）和对照组（17例）的主要结局风险（包括死亡、机械通气以及呼吸衰竭恶化）相似（OR 0.92，95%CI 0.44-1.92）。并且，俯卧位组和对照组72小时内的SpO2与FiO2的中位比值（S/F）及其变化基本也是一样的。

图3 S/F值在随机分组后的72小时内的变化（紫色为俯卧位组，黄色为对照组）

好了，到这里结论也来了！简单点说，就是俯卧位阻和对照组的数据结果相差都不是很大；具体点说，对于那些非危重肺新冠肺炎合并轻度低氧血症（血氧饱和度94%）的患者，实施俯卧位通气并不能很好地改善其预后。

上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科 李锋主任点评：

俯卧位通气（Prone Positioning，PP）明显改善包括新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在内的各种感染性因素导致的中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的预后已经被多个研究所证实[3]。俯卧位通气、肺保护性通气（小潮气量、适度PEEP、限制平台压/驱动压）和肌松剂是挽救重度ARDS患者的重要手段[4]；并且显著降低了COVID-19危重症患者的死亡率[5]。多项研究发现，俯卧位通气可以减少中重度COVID-19患者插管的几率并且与良好的预后相关[3,6-8]。APPNOX研究纳入827例清醒俯卧位患者（SPO2/FiO2189.5±81.6），得到了同样结论并且发现SPO2/FiO2＜199是导致插管的影响因素之一[9]。因此，清醒俯卧位在越来越多的治疗中心得到实施。

Michael Fralick等人在BMJ新近发表的研究（COVID-PRONE研究）发现，俯卧位通气不改善中度低氧血症（Moderate Hypoxaemia）的COVID-19患者的预后[10]。在该研究中，纳入患者为清醒、能够独立完成俯卧位动作、吸氧浓度≤50%、俯卧位中位时间6小时（前72小时）。结果发现与对照组相比，俯卧位未能改善患者住院死亡、机械通气及呼吸功能恶化，并且两组在氧饱和度与吸入氧比例方面无明显差异。

考察参数：COVID-PRONE研究采用无创的SPO2和SPO2/FiO2（S/F）作为评估氧合的标准。SPO2的数值测定受外周循环、Hb水平、指端皮肤颜色、温度和厚度、使用指甲油以及测量仪与指端贴合度等因素的影响[11]。S/F与PaO2/FiO2（P/F）之间的换算目前仍无统一的标准。Brown等发现在机械通气患者中，两者存在非线性量化关系[12]。2007年Rice等根据ALI与ARDS患者资料得出公式S/F=64+0.84 x（P/F）（P＜0.0001;r=0.89）；对于P/F比值为200和300，S/F比值阈值为235和315，敏感度和特异性分别为85%和85%、91%和56%[13]。Biland等则得到了另外的公式S/F=57+0.61×P/F（P＜0.001）[14]。需要注意的是，COVID-PRONE研究中S/F值较高（俯卧位通气组303，对照组305），根据Rice等的公式[13]推算P/F为284和287，对应ARDS（Berlin定义）的严重程度为轻度（mild）[15]。

获益评估：COVID-19的主要病理生理改变为肺血管内皮受损和微血栓形成、肺间质炎症浸润与肺泡上皮受损，通气-血流比失调而导致严重低氧血症[16]。新冠肺炎的患者之间肺部受累存在明显异质性，并且患者自身肺部也非均匀性改变、存在通气不均一性[17]。俯卧位通气通过改善通气血流比、促进下肺复张和改善引流三种机制改善肺部氧合[18]。这意味着，并非所有患者都可以从俯卧位通气中获益，应当根据患者肺部病变及全身情况评估患者在俯卧位通气中获益的可能性。评估肺部病变可采用的方法包括双肺CT、床旁肺部超声与EIT。COVID-PRONE研究中未对患者从俯卧位通气中获益的可能性进行相关评估。

俯卧位通气时间：通气-血流比可以随着体位变动而快速变化，因此在部分俯卧位通气患者中可以看到氧合在数分钟内出现戏剧性改变[19]，这往往提示患者存在背侧肺叶死腔通气或者血液分流。肺复张和体位引流为缓慢过程，需要延长俯卧位的时间才能获益，所以在重度ARDS患者研究中多采用长时间（12-16小时）持续俯卧位[20,21]。评估患者俯卧位有效的指标包括俯卧位实施的早期（1-2小时内）氧合改善的情况[19]。对于有氧合改善表现的患者延长俯卧位通气时间有可能达到改善预后的目的，这已被此前发表的重度COVID-19患者俯卧位研究所证实[22]。COVID-PRONE研究中，实验组在前72小时中，累计俯卧位通气的中位时间为6小时（S/F改善14），是否对最终结果产生影响值得考虑，置信区间过大以及难以坚持较长时间也是作者团队已经意识到的问题。

因此，COVID-PRONE研究结论应理解为，对于轻度（指脉氧饱和度94%）低氧血症的新冠患者，进行清醒俯卧位治疗获益的可能性不大。这与我们临床观察到的情况相符。在Omicron株流行的当下，面对大量无症状和轻症的患者，减少俯卧位通气的实施不仅可以降低医疗资源的消耗，并且可以明显减少俯卧位通气给患者带来的紧张与不适，这对患者的康复无疑是大有裨益的。

专家简介

李锋

上海市公共卫生临床中心 呼吸与危重症医学科主任

博士，主任医师，复旦大学医学院硕士研究生导师

中国研究型医院学会结核病学专委会副主任委员

中华医学会结核病分会重症专业委员会副主任委员

中华医学会热带病分会结核病学组副主任委员

上海市医学会危重病专科分会委员

参考文献：

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责编：凌骏

校对：臧恒佳

制版：薛娇