少见病例！肺部实性结节不到1cm就扩散了，转移到淋巴结无法手术

去年12月底在网上接诊一个肺结节患者，这位66岁的男性患者当时肺结节为8mm，实性。从形态看，有一些恶性征象，有较大的恶性概率。常规抗炎治疗，一个半月后患者复查CT发现原来病灶增大到1.1cm，而且纵隔气管隆突前有2.5cm结节。进一步行PET-CT检查，提示肺恶性肿瘤，纵隔淋巴结转移可能性大。经过纵隔镜下穿刺，患者纵隔淋巴结病理找到异型细胞，考虑低分化非小细胞肺癌。

一个不到1cm的小结节，却在短时间内出现纵隔淋巴结转移，导致无法手术，这是为何？

很多人对磨玻璃结节非常恐惧，因为都听说肺磨玻璃结节有可能会是恶性。确实，相比较实性结节，磨玻璃结节为恶性的概率要大一些。但实际上，磨玻璃结节并不可怕，这类结节生长非常缓慢，惰性生长的特性，使得它们即便是恶性，也基本上都有手术的机会，通过手术能达到根治的效果。磨玻璃结节病理类型基本上都是腺癌。

但是，实性结节不同！

实性结节虽然恶性概率相对较低，但如果是恶性结节，恶性程度往往很高，生长迅速，病理类型有可能是腺癌，也有可能是鳞癌或小细胞肺癌。因此，实性结节，如果从结节大小形态判断有可能是恶性的话，必须短期就要复查，未缩小的话，要及时穿刺取病理，明确诊断，否则有可能延误时机而导致无法手术。实性的恶性结节，一般多见于长期抽烟者，年轻人相对少见。

肺结节已出现淋巴结转移该怎么办？目前有两种方式可以选择：

1.如果一开始就不打算后续手术，那么就按照局部晚期非小细胞肺癌的治疗策略，进行根治性同步放化疗，肺部原发灶和纵隔淋巴结可以同时行放射治疗，同步放化疗结束后可以考虑免疫治疗药物维持至少1年。

2.如果仍抱很大希望，想后续手术，可以考虑新辅助化疗，免疫药物纳武利尤单抗也已经纳入肺癌新辅助治疗指南，可以考虑与化疗联用。使用2-3周期后评估，如果能手术及时手术治疗，术后继续原方案辅助治疗。

看到上面这个案例，很多有肺结节的人可能会觉得恐慌，其实这类情况相对比较少见。实性结节更多的为良性，尤其是报告上写多发实性小结节、5mm之内的微小实性结节，基本上考虑是良性的。

实性结节如何随访？

5mm之内的实性结节，尤其是多发结节，每年复查一次就行；6～7 mm 的实性结节，推荐间隔6个月进行CT随访；对于 8-14 mm 的实性结节，推荐间隔3个月进行常规剂量高分辨CT检查，也可行PET-CT检查，对于高度怀疑恶性者，建议及时肺穿刺活检或者直接手术切除。>15 mm 的实性结节，形态规则，恶性可能性低者，可间隔3个月复查，逐渐拉长复查时间；不能确定良恶性时，可行PET-CT检查，高度怀疑恶性者，考虑活检或者直接手术切除。