金玮：糖尿病讲究“糖心肾”同防同治

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糖尿病本身的致死性已控制在较低的范围，但长期糖尿病患者易出现肾功能衰竭、心脏病发作、心衰等一系列重症风险，导致预期寿命大幅降低。上海瑞金医院心内科主任医师金玮强调，“糖”、 “心”、“肾”三个疾病互相关联，糖尿病患者长期治疗过程中应密切关注肾功能和心脏病风险。

胰腺、心脏、肾脏分属三个不同系统，实际上它们存在非常密切的联系。2型糖尿病患者中40%会发展为慢性肾病，一旦出现糖尿病肾病症状，多数患者已发展为晚期，需透析或肾移植治疗。

糖尿病与慢性肾病均为心血管病高危因素，糖尿病及慢性肾病患者的心血管病的发生风险远高于非糖尿病和非慢性肾病患者。合并两种疾病的患者中44%患有高血压，通常会有动脉粥样硬化的情况，造成心梗、冠心病的发生比例很高，如果控制不好，会逐步发展为慢性心衰。因肾病进展和心脏事件预期寿命缩短16年，死于心脏病的可能性是普通2型糖尿病患者的3倍。

因此我们建议，在医院做糖尿病、肾病的长期随访过程中，应注意对其他两种疾病的筛查，将疾病防治关口前移。糖尿病患者要查蛋白尿，而肾脏病患者也要查空腹血糖、糖化血红蛋白。这两类疾病患者应做心血管风险评估，如心电图检查，尽早发现电解质紊乱、冠心病和动脉硬化；每年做一次心脏超声，看心脏大小和结构。如果有肥胖、吸烟、家族史等高危因素，有胸痛、胸闷症状，可做冠脉CTA排查以及24小时动态心电图，筛查缺血征象和心律失常。通过完善检查确定一个“基线值”，有利于后续的治疗方案的跟进。

最初，糖尿病的治疗目标只是降糖控糖，但正如上文所说，治疗糖尿病不能只看血糖。糖尿病患者往往肾脏和心脏功能均已下降，在使用降糖药的同时还需要使用抗栓、降脂等等药物；部分糖尿病和心脏病的药物对肾脏代谢压力较大，例如，糖尿病心衰患者可使用利尿剂缓解水肿，但对于肾脏功能较差的患者要尽量避免使用。在治疗糖尿病的过程中，更需警惕药物的心脏事件的风险。2006年“文迪雅事件”（降糖药使心梗风险大幅增加）后，美FDA要求降糖药一定要评估心血管影响。

因此，近年来新型的降糖药物均强调要在降血糖的同时保障心肾功能安全。2021年7月，首个非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮在美国获批上市，可用于治疗糖尿病合并肾病患者，改善肾脏和心脏功能，为糖、心、肾的综合治疗提供选择。未来该药有望在中国获批上市。

金玮说，我国糖尿病、慢性肾病、高血压发病数均在1亿以上，本身就有很高的重合度，糖尿病患者需警惕肾脏和心脏安全风险，需要多学科共同诊疗。如果医生只看到了血糖、肾脏，难免出现“头痛医头、脚痛医脚”的场面。目前，上海瑞金医院宁光院士牵头MMC（“一个中心、一个标准、一站式服务”）糖尿病达标中心建设，在全国共有1000多家，在这里就可以对糖尿病相关的肾脏、心脏等安全风险进行评估，然后给予针对性的治疗，给患者带来更好的解决方案。慢性病不是一朝一夕的事情，患者可以通过药物综合治疗，与疾病共存；随着药物的不断进展，一些过去死亡率达到90%的疾病，现已达到90%存活。未来全新机制且副作用更小的药物将越来越多，患者一定要有长期综合治疗的信心。