平稳控糖 优质达标 糖尿病迈入高质量控糖时代

来源 | 健康界

作者 | 田新芳

临床治疗规范化，推动合理应用胰岛素是重心

近年来因为生活方式的改变、超重及肥胖的患病率逐年升高，导致我国糖尿病患病率的升高，而且糖尿病变得越来越年轻化。但我国糖尿病的诊断率、治疗率、控制率均偏低，因此，有效预防和治疗糖尿病，提高综合管理水平，推动糖尿病临床诊疗的同质化与规范化，是突破我国糖尿病防治现状的重要举措。

3月30日，由中国研究型医院学会主办的“第二届糖尿病诊疗创新高峰论坛”圆满落幕，多位领域内领军学者相聚云端，聚焦中国糖尿病管理的热点话题，为大家奉上一道精彩绝伦的学术盛宴。

论坛召开期间，健康界特别采访了南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授、北京大学人民医院纪立农教授、北京医院国家老年医学中心郭立新教授以及中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授，共话糖尿病综合管理以及胰岛素治疗面临的挑战和机遇。

我国糖尿病治疗现状堪忧，早防早治是关键

国际糖尿病联盟的最新数据显示，在2011年~2021年，我国糖尿病患者人数由9000万增加至1.4亿（20~79岁），增幅达56%，其中尚未被确诊的患者比例高达51.7%。预测到2030年，我国糖尿病患者总数将增加至1.64亿（20~79岁）。糖尿病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。

朱大龙教授指出，生活水平提高、超重/肥胖率高、老龄化加剧、环境因素等都是导致糖尿病患病率显著升高的原因。

雪上加霜的是，我国糖尿病的治疗现状堪忧。纪立农教授认为，我国糖尿病的知晓率不足50%，意味着近半数糖尿病患者并不知道自己已患病，不能及时得到相应的治疗，所以未来的防控重点之一是实现糖尿病早期诊治和早期管理。

多管齐下，做好糖尿病患者综合管理

针对我国目前的糖尿病现状，郭立新教授认为，首先要降低糖尿病的高患病率，通过全民教育提高糖尿病的知晓率，并通过健康的生活方式进行危险因素干预；其次，对于确诊糖尿病的患者，应进行多种危险因素的联合管控，减少糖尿病并发症的进展。

糖尿病的危险不仅仅表现在高血糖水平上，肾脏病、肝病和心脏病也对糖尿病造成持续威胁。因此，当今糖尿病药物的发展不再只关注血糖水平，取而代之的是涵盖全身系统的综合管控，包括血糖、血脂、血压的管理。纪立农教授指出，对于合并并发症高危因素的糖尿病患者，尤其是心脑血管疾病、肾病者，应及时采取循证证据支持的治疗策略，在药物选择方面，首选除有效降糖外、又能改善糖尿病患者心肾结局的药物，例如GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂；在血糖管理上应该克服惰性，在血糖不达标，包括口服药治疗效果不佳或口服药和GLP-1受体激动剂联合治疗疗效不佳的情况下，应该及时采取起始胰岛素治疗。

临床治疗规范化，推动合理应用胰岛素是重心

胰岛素作为糖尿病治疗的最重要手段之一，已经被广泛使用，但在我国临床应用中存在诸多不足。李焱教授将其总结为四点：

第一，南北方观念差异导致的胰岛素应用不规范。南方对于胰岛素注射接受度差，起始胰岛素应用不足，而北方则存在过度使用的情况；

第二，基层医院降糖理念落后，起始胰岛素治疗不及时，尚在使用传统的预混胰岛素；

第三，胰岛素剂量调整不规范，很多医生由于担心低血糖的发生，往往使用小剂量胰岛素，且后期未调整剂量，导致血糖控制不达标；

第四，胰岛素的可及性有待提高。目前国家已经通过多方举措，扩大医保的覆盖范围，保证胰岛素的可及性，让更多的糖尿病患者“病有所医”。

胰岛素不规范应用的现象普遍存在。作为治疗糖尿病的重要武器之一，尤其当患者胰岛功能逐渐减退、口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌时，进行外源性胰岛素补充治疗非常必要。因此，胰岛素的合理应用对于控制血糖、预防并发症的发生和发展至关重要。

在临床实践中，临床医生应该掌握胰岛素的相关知识，规范应用胰岛素，在合适的时机起始胰岛素治疗，并根据患者个体情况合理选择胰岛素药物，使患者从胰岛素治疗中充分获益。

胰岛素推陈出新，助力患者平稳控糖

作为20世纪最重要的医学里程碑之一，胰岛素自1921年发现至今，已有百年。百年间，胰岛素制剂的不断推陈出新，也推动了糖尿病管理的进程。

其中基础胰岛素的研发目标是能够更好地模拟生理基础胰岛素分泌、降糖疗效更持久平稳、变异性低的基础胰岛素，更好地平衡疗效和安全性。

作为新一代基础胰岛素类似物，甘精胰岛素U300具有全新的皮下储库微沉淀技术，控糖疗效更持久、更平稳。多项研究证实，在平稳控糖的同时，甘精胰岛素U300的低血糖发生率更低、体重增加更少，可更好地实现优质达标。

可喜的是，甘精胰岛素U300是唯一一个进口A类中选国家集采目录的的超长效基础胰岛素类似物。李焱教授指出，这很好地解决了药物的可及性问题，有利于缓解糖尿病患者的经济负担，对于规范用药、促进指南应用具有重要指导意义。

除此之外，基础胰岛素GLP-1复方制剂也为临床提供了更多选择。基础胰岛素作用于空腹血糖，GLP-1受体激动剂作用于餐后血糖，能够抑制食欲，减少外源性胰岛素的用量，促进内源性胰岛素的分泌，并抑制内源性胰高糖素的分泌，从而减少胰岛素产生的不良反应，如低血糖风险、体重增加等，二者疗效相互加强，实现“1+1>2”的效果。

李焱教授指出，这种复方制剂更适合正常体重以上、口服降糖药效果不好，使用2~3个口服降糖药血糖仍然不能达标的人群。

胰岛素治疗面临的挑战与未来走向

胰岛素制剂截至目前已经发展至第三代，分别是动物胰岛素、重组人胰岛素、胰岛素类似物。从作用时间划分可分为超短效胰岛素、短效（速效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素与预混胰岛素。胰岛素的注射频率由一天多次到一周一次，给药方式也从注射到口服到吸入等方式来过渡。

纪立农教授表示，低血糖是胰岛素治疗中的主要障碍，特别是血糖控制接近达标时，低血糖风险会相应增加。为克服这一挑战，增加胰岛素治疗的依从性，一方面需要研发更新的药物，比如目前新上市的长效胰岛素类似物甘精胰岛素U300、德谷胰岛素，都可以在实现更好的血糖控制、更低的低血糖风险。另外在胰岛素治疗中，由于血糖是波动的，血糖和胰岛素之间的相互作用是动态的，所以未来也要加强胰岛素剂量的调整。如果没有个体化、精细的胰岛素剂量调整，再好的胰岛素也不能发挥有效控制血糖的作用。

当然，新型的胰岛素周制剂，也可增加患者的治疗依从性，提高患者生活质量。目前，吸入式胰岛素、口服胰岛素仍处在研发阶段，如果研发成功也会增加患者的治疗体验，提高患者依从性及接受程度。

郭立新教授也表示，经过一百多年的探索，胰岛素的发展使得糖尿病的治疗更加便利，血糖控制更加平稳，药物种类也更多。除了胰岛素外，还可以选择基础胰岛素GLP-1复方制剂，例如即将在我国上市的甘精胰岛素利司那肽注射液，未来可能还包括智能胰岛素等。总之，科学探索的脚步从未停歇，期待更好的创新药物和手段出现。

与会专家

参考资料

1.IDF Diabetes Atlas 2021–10th edition | https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html

2.中华医学会, 《中华全科医师杂志》编辑委员会, 《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》编写专家组. 基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识. 中华全科医师杂志. 2021,20(7): 726-736.