介入最重要的基本功，你真的会了吗？图文详解股动脉穿刺，带你涨姿势！

有人说基本功好比数学中的99乘法表，英文中的26个英文字母，但在小编看来基本功好比武侠小说中的内力，内力是否深厚决定了一个人物是否可以练到上乘武功。对于介入医生来说，基本功也是非常重要的。今天小编为大家带来两篇介入基础的图文详解，我们一起来看看吧！

股动脉穿刺技术

概述

好的开始是成功的一半！动脉穿刺是经皮介入手术最关键的步骤之一，也通常是并发症的最常见原因。利用现有的超声引导、透视引导、微穿刺针等辅助技术可以保证理想的通路创建，从而确保手术顺利进行，并显著降低并发症的风险。尽管医生们越来越多地使用桡动脉进行各种介入手术，但股动脉入路仍然是应用最广泛的动脉穿刺入路。股总动脉 (CFA) 因直径较粗，易于触及，通常无动脉硬化斑块，容易压迫止血等因素，成为了理想的穿刺部位。

解剖结构

熟悉股动脉的解剖结构对于创建安全的血管通路和预防并发症极其重要。CFA 是髂外动脉的延续，在腹股沟韧带下方分叉为股浅动脉 (SFA) 和股深动脉 (PF)。在大多数病例 (77%) 中，分叉位于股骨头水平以下。图 1 显示 CFA 的走行和分支及对应的骨性标志。

图 1：血管造影走行及股动脉分支 (1) 腹壁下动脉；(2)旋髂深动脉；(3) 股总动脉；(4) 股深动脉；(5)股浅动脉

穿刺技术

第一步：皮肤穿刺

透视下在腹股沟韧带下方3 cm或股骨头下缘水平处做皮肤穿刺（图 2）。使用 1-2% 利多卡因进行浸润麻醉。在进行任何浸润麻醉之前保持负压抽吸，以避免利多卡因注射进血管内。一些术者偏好使用 11 号手术刀在穿刺部位创建一个 2-3 mm 长且 2-3 mm 深的皮肤破口，这有助于轻松插入鞘管，并避免形成深部血肿。

图2 股骨头下缘处用于标记皮肤穿刺部位的止血钳

第二步：穿刺针穿刺

将 18G穿刺针或 21G 微穿刺针（图 3）斜面向上以 30-45 度角穿过皮肤，采用改良 Seldinger 技术在腹股沟韧带下方约 2 cm 处穿刺 CFA（图 4），这相当于股骨头的中部。恰当的 CFA 穿刺部位可以减少与“高位”或“低位”穿刺相关的并发症并确保手术顺利进行。表1 总结了涉及 SFA、PFA 或髂外动脉的动脉穿刺并发症。

图3 左为21G微穿刺针，右为标准的18G穿刺针

图 4：改良 Seldinger技术

(A)用针在目标部位刺穿血管。(B) 软头导丝通过穿刺针插入血管。(C) 将导丝留在原位取出穿刺针，用手术刀在穿刺部位沿导丝做皮肤破口。(D) 鞘管和扩张器沿导丝穿过。(E) 沿导丝将鞘管和扩张器进一步推送进血管内，确保导丝后端固定不动。(F) 取出带有导丝的扩张器，将鞘管留在血管内

表格1 “高位”穿刺和“低位”穿刺的并发症

第三步：导丝和鞘管插入

一旦观察到搏动性喷血，将导丝推进通过穿刺针。为避免夹层或穿孔等潜在并发症，如果喷血不明显或插入导丝时遇到任何阻力，请勿继续推进。在这种情况下，使用透视确认导丝头端位置和是否有打折。

0.018 英寸导丝：当使用21G微穿刺针时，要使用 0.018 英寸导丝。请注意，此时血液是滴落而不是使用标准针头穿刺时的搏动性喷血。在推进导丝时通常使用透视引导，因为弯头导丝常会进入较小的分支，例如旋髂深动脉，从而增加出血/血肿的风险。一旦确认了导丝位置且令人满意，沿 0.018英寸导丝插入带有 3 F扩张器的 4 F微穿刺鞘，然后取出扩张器和导丝。

0.035–0.038 英寸PTFE 涂层普通 J 头 (3 mm) 导丝：0.035英寸为标准导丝，0.038英寸支撑力更好。该导丝具有无损伤头端，3 mm的头端柔软段帮助导丝停留在血管内，并避开较小的分支，降低了意外穿孔和出血的风险。较大弯曲（6 mm 或 15 mm）J 头导丝可用于髂动脉或主动脉迂曲的患者。

0.035–0.038 英寸 PTFE涂层J 头交换长导丝：在患有严重外周血管疾病的患者中使用J 头交换长导丝(260 cm)，以避免由于多次尝试通过有主髂动脉疾病或迂曲血管而所导致的血管创伤。在这些情况下，在取出扩张器时将导丝留在体内，并沿导丝推进导管。但是，请注意，导丝留置时间较长可能会产生血栓。

超声 (US) 引导下的血管通路创建

实时超声检查可以看到 CFA 分叉并能提供管腔尺寸、有无钙化和动脉硬化的信息。FAUST 研究表明，除高位分叉患者外，US 引导 CFA 插管率与传统方法无差异。US 引导还提高了首次穿刺成功率，减少了尝试穿刺的次数，降低了穿刺到静脉的风险，并缩短了建立通路的中位时间。US 引导下穿刺对于患有 PAD、肥胖以及既往频繁穿刺导致的血管壁瘢痕或纤维化的患者尤其有益。

要点提示

与18G针相比，21G（微穿刺针）针的内腔小了 56%，这也对应的使血流减少近 6 倍。请注意，微穿刺针的回血不如 18G 针头的回血明显，因此可能会与静脉穿刺混淆。

在患有明显外周动脉疾病或高出血风险的患者以及肥胖患者中，应考虑使用更细的 21G 微穿刺针而不是标准的18G针。

腹壁下动脉最低点对应腹股沟韧带。在该点以上CFA 动脉下行深入到骨盆区域，因此该水平以上的血管穿刺会增加腹膜后血肿的风险。

股动脉微穿刺技术

血管穿刺部位并发症已被公认为经股动脉入路行诊断性心导管检查和经皮冠状动脉介入治疗后最常见的并发症类型。目前已经有几种手术技术来减少这些并发症。众所周知，确定股动脉穿刺的最佳位置是减少这些并发症的最重要步骤之一。常规使用超声尤其是实时超声引导，已成为减少尝试穿刺次数、缩短穿刺时间、降低静脉穿刺风险和血管并发症的重要步骤。多家供应商生产了几种微穿刺套件，具有不同的针头长度、导丝选项以及鞘管长度和尺寸（图 1）。与标准 18 号针相比，它们的设计均允许通过小型 21 号针进入股动脉，并推进血管，使创伤较小。

考虑到使用超声的并发症发生率降低，我们使用解剖定位、透视和超声引导进行所有股动脉穿刺。股总动脉 (CFA) 穿刺的理想部位在股总动脉中段水平股动脉分叉以上，腹股沟韧带下至少 1～2 cm 处进行。使用腹股沟皮肤皱褶或髂前上嵴和耻骨联合连线作为解剖标志引导穿刺可能存在误差，尤其是在肥胖患者中。为了使用微穿刺技术获得最佳穿刺点，我们建议采取以下步骤：

定位动脉搏动最大点。将止血钳头端放置在股骨头中部的预期穿刺部位（如图 2所示），大部分非肥胖患者的 CFA 分叉通常位于此处。使用透视非常重要，因为它可确保穿刺部位位于腹股沟韧带下方至少 1 cm 处。如果穿刺位置过高，腹膜后出血的风险将急剧增加。

图1 MAK微穿套件

图2

2. 使用超声引导确认 CFA 分叉的位置来定位穿刺部位。将超声探头放置在透视引导确定的动脉穿刺点。然后，向远端移动超声探头，定位股动脉分叉。一旦发现 CFA 分叉，向近端移动探头，直到看不到分叉。在 CFA 分叉上方进行动脉穿刺很重要，因为在 CFA 分叉下方进行穿刺会增加局部并发症的风险，如假性动脉瘤、动静脉瘘和血管夹层。

3. 在超声引导下，行局部麻醉。我们建议以与插入 21G针头相同的方式进行局部麻醉（如步骤 4 所述）。这允许您在使用微穿刺针之前准确麻醉穿刺部位和穿刺路径。超声可视化还可使您避开动脉壁疾病和钙化区域。

4. 将 21G针头以 30-45 度角插入动脉穿刺点下方 1-2 cm 处。将针头插入超声探头下方 1-2 cm 可使术者避免高位穿刺。一旦穿刺针靠近动脉，超声将显示穿刺针的头端。通过实时超声检查确认前壁穿刺。

5.一旦针头进入动脉，将出现搏动性喷血。值得注意的是，回血并不像用标准的18G针头时看到的那样明显。

6. 将 0.018”导丝穿过针头放置如图3所示，0.018”导丝容易进入股动脉或髂动脉的小分支，增加了穿孔的风险。因此，在透视引导下推进 0.018" 导丝非常重要。

图3

7. 取出穿刺针，沿0.018" 导丝将 4 F血管鞘置入动脉。取出导丝。

8. 用 10 mL 注射器，50% 造影剂进行冒烟。如果进入部位过高或过低，取出鞘管并手动压迫至少 5 分钟。如果位置理想，在透视引导下推进 0.035" 导丝。取出 4 F血管鞘，沿 0.035" 导丝插入适当尺寸的鞘管。取出导丝和扩张器，用生理盐水冲洗鞘管。

微穿刺入路套件的使用已被广泛采用。

潜在的缺点是与使用 18G针相比，手术时间更长，并且用于非常肥胖的患者时可能发生打折。

弯头0.018”导丝易于进入分支血管从而增加了小分支穿孔的风险，因此手术最好在透视下进行。

在休克的患者中，使用如此细的针头可能难以观察到回血。

总体而言，使用微穿刺入路套件进行穿刺相对容易，并且可能会减少血管并发症。

图4

总结

血管穿刺部位并发症是经股动脉入路行介入手术后最常见的并发症之一，包括局部血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘。

与标准18G针相比，微穿刺技术允许使用更细的21G针进行动脉穿刺，这可能会减少血管并发症。

在使用微穿刺套件穿刺的同时，利用解剖标志、实时超声引导和透视引导，对进一步降低血管并发症的风险非常重要。

始终要记住，当使用超声进行穿刺部位定位和确定穿刺路径时，术者往往会高位穿刺。应将针头放置在超声探头（选好的动脉穿刺点）下方至少 1-2 cm处，并牢记进针角度过小也会造成高位穿刺。

微穿刺套件的缺点包括：手术时间延长、用于肥胖患者时容易打折、使用 0.018" 导丝存在侧支穿孔风险、以及低流量状态下回血不明显。

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