日均死亡1500人，打赢这“仗”真不容易！

文 | 《财经国家周刊》 记者 张曙霞

在三门峡开往郑州的G672次列车上，曾上演一幕惊心动魄的生死营救。

11时许，列车广播响起“一名乘客突发疾病，列车内若有医务人员请速赶往15号车厢……”，发病的是一名中年男性，满头豆大的汗珠，脸色苍白，手捂着左胸，表情极度痛苦，生命垂危。

当时国内著名心血管内科“大咖”胡大一，也在这趟列车上。他没等广播声落下就起身奔向15号车厢，看到患者情形，当场推断是急性心肌梗死，从其他乘客处要到3片阿司匹林让患者嚼服并对其进行心肺复苏，同时联系河南省人民医院心内科做好抢救准备。

随后火车进站，患者被以最快的速度送去了医院急诊科，经过紧急施救，死里逃生。

并非每个人都有这样的幸运。中国心源性猝死流行病学调查显示，心源性猝死发生率为41.84例/10万人，依此推算，每年约有近60万人发生猝死，相当于每天就有1500人发生猝死。

心源性猝死是猝死发生的首要原因，主要由冠心病、心肌病、心肌炎、严重心律失常、心脏瓣膜病等心血管疾病引起，因此这类猝死也被视为“蓄谋已久”。如何打破“阴谋”，防治心血管疾病，预防猝死，事关每个人的生命健康。

▲在天津市第三中心医院手术室内，医生在为先天性心脏病患儿患儿进行手术。新华社发 刘泽瑞 摄

打赢这场仗并不容易。根据国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2020》，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，推算心血管疾病现患病人数3.3亿。因心血管病所致的死亡与残疾已经超过恶性肿瘤。

对国内心血管疾病防治现状，胡大一认为还有很大改进空间，用他的话，就是“火烧中段（救治），两头（预防和康复）不管”，崇尚单纯生物医学模式，忽视患者心理健康状况。

正因如此，胡大一强调预防康复的价值，提倡防治并重，呼吁医疗界重视心脏和心理的“双心”健康。

退休前曾任北京大学人民医院心脏中心主任的胡大一，在50多年的从医历程中不断致力于提高我国心血管疾病乃至慢病防控能力。围绕我国心血管疾病防控现状、存在的薄弱点以及防控模式完善和创新等问题，胡大一接受了《财经国家周刊》记者的专访。

▲胡大一

补齐预防和康复短板

《财经国家周刊》：1993年，你离开北大医院，到北京朝阳医院创业，将心内科和心外科整合在一起，建立了全国第一个心脏中心，这也被称为心脏中心1.0版本。当时这样做的考虑是什么？

胡大一：当时，我国心脏医学、心血管医学的发展呈现“一条腿长一条腿短”的情况，心内科发展得很好，支架做得多，心外科跟不上，搭桥做得很少，很多省会医院都做不了搭桥，或者做得不够完美。

大多医院心内科、心外科分家，不仅如此，有的医院还将心内科又分为高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等若干科室，各守一摊，变成一个个“土围子”。心外科发展不起来，一个很关键的原因就在于，一些患者诊断在心内科，因为科室利益关系，造影之后就直接放支架了，根本不会转到心外科。

这种背景下，1993年，我到北京朝阳医院建立了心内外科、导管室与心功能相关检查一体化的多学科合作科室——心脏中心。一方面是为了解决综合医院心内科相对强、心外科相对弱的问题，推动心内科、心外科协调均衡发展；另一方面，更重要的是，落实患者利益至上，为每一位患者制定个体化诊治方案。我提出的口号和要求是：不是心内、外科各自能对患者做什么，而是如何做才对患者最好。

我是心内科医生，我在朝阳医院培养出了6个心外科主任。不过，这种模式说起来容易，做起来还是非常难，因为直接关系到科室利益、医护绩效奖金。

《财经国家周刊》：你曾提出，中国心血管疾病根本出路是预防。如果把朝阳医院心脏中心的模式称为1.0版，近年来，为了构筑心血管康复全面防线，你呼吁将预防与康复短板补齐，构筑心脏中心2.0升级版，从而改变心血管医学“火烧中段，两头不管”的被动局面，修复碎片化、断裂的医疗服务链。从患者获益角度看，心脏中心2.0版有何优势?

胡大一：现行的医疗服务模式，简单来说就是“坐堂行医、等人得病”。

一方面，这是被动的、消极的，没病的等得病，得病的等复发，预防方面无所作为，而且医生看病习惯是一面之交，看完病开完药做完手术，对效果好不好关心比较少；另一方面，这又是碎片化、断裂的医疗服务模式，只有中间的治疗，两端的预防和康复都是短板。通俗来说，就是“火烧中段，两头不管”，病前无落地的预防措施，病后无康复护理服务。

例如，对高血压患者，医生大多就是开降压药，如果血压还是不稳定，就让换药、加药，根本不关心患者有没有情绪问题、睡眠问题，平常运动不运动，是不是肥胖、大量喝酒，只是单纯用药。

对于各类疾病尤其是慢性病，将防和治分开是一种非常苍白的应对模式。补好预防与康复的短板，对于落实人民健康全生命周期和全方位服务势在必行，刻不容缓。

近10年，我致力于推进心肺预防康复，就是希望通过具体的实践做到“全方位”“全生命周期”。

▲胡大一用听诊器给患者做检查。

“全方位”，即心血管疾病治疗不单是支架手术用药，还要进行综合全面干预，我概括为“五大处方”，包括药物处方（落实循证用药，个体化落实药物安全性、有效性和依从性），运动处方、营养处方、双心医学（精神心理）/睡眠处方和戒烟限酒处方。

“全生命周期”，即让健康管理贯穿于我们工作的始终，为人们提供一生所需连续不断和系统综合的医疗服务，不光是救治，还要纳入预防、康复，比如病人得了心梗要及时救治，救治后通过康复减少不必要的反复住院与再次手术，延长寿命，提高生活质量，回归社会。

这些理念落到实操层面，就是心脏中心2.0，即在具体科室设置上，除了心内科、心外科，要增加心肺预防康复科和双心医学会诊中心。

《财经国家周刊》：心肺预防康复科在各医院具体落地和推广情况如何？

胡大一：其实早在20世纪80年代中期，我国心肺预防康复事业就启动了，当时有十几个教授专家在推预防和康复，遗憾的是，仅昙花一现，随着医院运营趋向逐利，由于不能为医疗机构带来快速经济效益，心肺预防康复普遍不受重视，处于缺乏医保政策支持和从业人员激励的落后状态。

曾经在我国推广过的进口心肺运动评估设备，因无需求，全面撤出中国市场。对冠心病诊断和治疗决策有重要意义、成本低、无创伤的运动负荷心电图普遍被冷落，或弃之不用，而直接用高成本、有伤害或创伤的CT或造影。

到2012年，全国留存的心肺康复（不含预防）中心仅有8家。

十八大以来党和国家持续推进健康中国战略，“没有全民健康，就没有全面小康”，我国心肺预防康复事业迎来了快速发展机遇。

这一契机之下，在8家中心基础上，我将心、肺整合，并在康复基础上加上了前期的预防，实现预防康复一体化。具体操作上，就是在医院成立新科室——心肺预防科或者心肺预防康复中心。

2012年刚开始做心脏预防康复中心的时候很难，医院都不愿意做这件事情。

这10年时间，我们发动一个个医生、一家家医院，采取“农村包围城市”的策略，即先发动相对边缘化的三级医院、二级医院，还有中医院、中西医结合医院。因为和当地的大三甲医院相比，这些医院并没有明显的竞争优势。设立心脏预防康复中心后，相当于有一个差异化的竞争优势，从而能够吸引更多病患就诊，提升患者满意度。

于是，我和这些医院的书记院长谈，“你们抢患者资源也抢不过大型三甲医院，但是他们‘卖汽车’，咱们能卖多少卖一点。咱们主要办‘4S店’，‘4S店’收费可能少一点，人得了病不光是治疗，还需要持续维护。”

多年推动之下，越来越多的医生和医院认可这件事，认为预防和康复两头都不能缺失，并积极改造升级承接更多康复护理服务。截至目前，正式运营的心肺预防康复中心已有272家，加上正在认证的今年会超过300家，申报中的中心已经超过1000家。

此外，医疗界从思想上也有明显转变。10年前，国内召开的心脏学术会议很少讨论预防和康复，现在几乎每一场心脏学术会议都设有相关议题。

突破单纯生物医学模式

《财经国家周刊》：在心脏中心2.0升级版中，除了心肺预防康复科，双心医学会诊中心也是重要组成部分。据了解，其实自1995年至今，你就一直在为“双心医学”全新模式的落地与推广做出努力探索。如何理解“双心医学”？对于心血管疾病的防控，“双心医学”有哪些价值？

胡大一：我们在临床发现一些焦虑/抑郁的患者，除了情绪的变化，往往同时伴有躯体的不适。

从症状学角度，精神心理疾病如焦虑/抑郁，常伴有胸闷、胸痛、后背痛、心悸、乏力、血压易波动等类似心血管疾病的躯体症状。患者不可能了解其与焦虑/抑郁的关系，几乎100%会马上想到心血管出了问题，尤其惊恐发作时更会恐惧心肌梗死与心脏猝死，当然会去寻求心内科医生的帮助。

这个时候，最容易误诊和漏诊。由于精神心理科和心脏科、消化科是分道扬镳的，精神心理科很难判断患者的症状背后有没有心脏问题，有没有消化问题，患者往往也想不到去精神心理科看病。

而非精神心理科室，尤其心内科与消化科医务人员普遍精神心理常识缺失，很容易把焦虑/抑郁导致的胸腹部症状误认为冠心病、心绞痛或消化系统疾病。

结果就是，焦虑/抑郁患者到心内科就诊，只要说胸痛胸闷、气短心悸，医生大多会聚焦心血管疾病，进行拉网式筛查，做大量不对症、患者根本不需要的高成本、有创伤检查，患者病情却每况愈下，痛不堪言。由于误诊，有的患者甚至二三十年一直戴着“冠心病”的帽子。

其实这也是单纯生物医学模式的弊病，不理解人的精神心理和人体是互动的，人焦虑抑郁的时候，调节内脏功能的植物神经会出现紊乱，心脏、肺、胃肠道、腺体分泌等相应器官的工作就会乱套，随着出现心慌、气短、胸闷、出长气、失眠、健忘等这样或那样的不适症状。

如果医生能够识别，治疗起来其实很简单，往往就是开一些抗抑郁抗焦虑的药，两三个月就能让患者彻底治愈。

▲一名护士（右）在发泄室了解抑郁症患者的病情。新华社记者 岳月伟 摄

但问题就在于，单纯生物医学模式识别不出来，患者胸疼，就让做CT，腹痛腹泻，就让做胃肠镜，而不考虑精神心理生物等综合因素对疾病的影响。

这也是为什么我要推“双心医学”。1995年以来，我通过培养一大批“双心医学”博士，将精神心理服务融入心内科，对心内科医护人员进行精神心理常识的全员培训，将“双心医学”融入心肺预防康复的五大处方，建立心内科与精神科医生一起面对患者的交叉学科联合门诊等诸多尝试，践行和推广“双心医学”。

“双心医学”从根本上突破了单纯生物医学的局限，推动了由单纯生物医学模式向心理-生物-社会医学综合模式的实践转变。“双心医学”也是以患者为中心跨学科合作会诊（MDT）的经典成功案例。

在“双心医学”的临床实践中，要为患者作出正确诊断和治疗的“四问”：一问病情（症状）；二问心情；三问工作生活经历与事件；四问性格。50多年的从医过程，让我深切体会到，心血管科、消化科和各种非精神心理科室的医护人员，只有认真学习践行“双心医学”，才能真正体贴患者的疾苦，尊重患者的感受。“双心医学”是“人学”和“仁学”，是使医学变得温暖，医患关系变得和谐的医学。

“时间就是心肌”

《财经国家周刊》：急性心肌梗死是最常见的猝死原因之一，也是冠心病患者最危急的事件。据了解，在如何才能更好挽救急性心肌梗死患者生命方面，经历了较长的医学变革历程，期间就先抢救还是先付费还有过争论。1995年，你在北京朝阳医院开通了全国第一条心脏急救的绿色通道，当时为保证每一个急性心肌梗死患者都能够得到及时救治，提出了“先治疗，后交费”的建议。可否谈谈这段往事？

胡大一：上世纪八九十年代，有了溶栓药物，随后急诊冠状动脉球囊扩张术和支架技术逐渐成熟，急性心肌梗死进入主动治疗时期。

1995年，我在北京朝阳医院开通了全国第一条心脏急救的绿色通道，安排导管室护士及冠状动脉介入医生分批分组、全年24小时全天候待命。为保证每一个急性心肌梗死患者都能够得到及时救治，我提出了一个大胆的建议：先治疗，后交费。

我找到北京朝阳医院时任院长金大鹏说，“患者开通血管越早，救活的几率越高。如果交费后再救人，浪费了宝贵的抢救时间，得不偿失。”他理解我的想法，但当时全国没有一家医院有“先治疗，后交费”的先例。相当一段时间，对于急性心梗患者，都是先问钱后救命的。

而作为医生，我的初心和良心都让我无法对着一个等待急救的患者问出“你有钱吗”这种问题。

我知道医院担心患者可能欠费，于是接着说，“球囊扩一下或放个支架，就能救条命啊！这件事关乎生死，医生以诚相待，患者将心比心，患者和家属都是通情达理的。”

我从美国回来时，带回大量介入导管捐赠给医院，当时导管是可以重复使用的，为医院节省了不少成本。于是我又说，“如果患者家庭确实有经济困难的，还可以免费。”最后，我向院长保证，绿色通道总体不会欠费，“万一有亏损，就从我的工资奖金里扣！”

在金院长的支持下，急性心梗绿色通道顺利开通了，当时在溶栓治疗方面成为全国的一面旗帜。“朝阳经验”被迅速推广，“时间就是心肌、时间就是生命”的理念走进更多医院，北京几乎每个区级以上医院都建了24小时急性心梗绿色通道。

“小支点”撬动“大格局”

《财经国家周刊》：从现行医院管理制度、绩效和人才评价体系以及医保政策等多个层面来看，发展和推广心脏预防康复和“双心医学”还面临哪些挑战?

胡大一：从近10年看，心肺预防康复事业发展迎来了良好的机遇期，但依然存在很多政策层面的障碍。

心脏预防康复服务的收费依旧是一个大难题，政策层面尚未建立合理的康复服务定价体系，医保政策也没有相应配套。

心脏康复中心的定价主要参考肢体康复价格，而目前的收费还局限在设备层面。比如运动评估设备、营养设备可以使用医保报销，但涉及到的一些运动实操、心理咨询服务没有纳入医保，这也在很大程度上影响患者参与心脏康复的积极性。

比如，心肺运动康复过程中，有的患者为落实运动处方、进行二期康复，需要由医生指导在6个月内完成36次运动实操，这些只能自费。

又如，双心医学，大家都认可，但要落地的话，双心医学门诊需要一位精神科医生、一位心内科医生共同出诊，两个医生一块看病，诊费怎么算，公立医院现在基本无解。

目前在私立医院有一些探索，如果患者只是问心脏问题，不涉及精神心理问题，那就单独给心内科医生付费；如果涉及到精神心理问题，那么就要付两位医生的诊费，由两位医生共同签发门诊病历。

对此，我的建议是，医保在对大处方、大检查关门控费的同时，也要向预防和康复打开窗户。预防是为了老百姓不得病、少得病，康复是为了得病后不再复发、更好地回归正常工作和生活。如果能够增加在这两块的投入，其实最终有利于节省医保费用。

▲图/图虫创意

除了医保和付费问题，康复人才短缺也是心脏预防康复事业面临的现实困境。传统医学教育，包括本科生教育、研究生培养以及毕业后的继续教育，都缺少运动处方内容。而体育院校毕业的学生没有医疗资质，难以进入医疗机构。目前，在心肺预防康复机构，只能由部分医生和经培训的护士承担患者心肺运动评估、运动处方与运动实践指导，其中大部分团队缺乏运动医学人才或运动学知识。

所以，未来慢病预防和控制需要既懂医又懂体育的人才，体育和医疗怎么融合是接下来各方需要考虑的问题。

整体而言，心脏预防康复是一项系统复杂的事业，很难从点上突破。但我们作为医生，只能从点上发力，不论是心脏中心1.0、2.0，还是“双心医学”、心肺预防康复，都是一个个点，我们希望能在特定的时段，在杠杆原理作用下，通过其中一个具体的支点撬动全局，突破“西医”单纯生物医学模式，向心理-生物-社会医学综合模式转化，同时也推动医学向以患者为中心的全方位、全生命周期的管理和服务模式转化。