“我不想再出血了…”面对这样的患者，医生更希望他们能当“熊孩子”

「我不想再出血了，好疼……」

4 月 17 日是世界血友病日，血友病 A 患儿小友（化名）在 4 月里第三次出血了。由于已经出现了抑制物，小友这一次的出血情况更为严重，伴随而来的疼痛也剧烈了许多。

晚上孩子疼的睡不着，家长便整夜整夜的陪着。

「作为血友病患者，我能切身感受到，每次出血给身体带来的损伤是巨大的，但更无奈的是这是一种缓慢的、常年反复的过程。」北京血友之家罕见病关爱中心理事长关涛老师说道。

一名患者多次出血控制不佳导致关节变形、残疾

图源：血友之家提供

作为主治医生也会常常感受到，对于出现抑制物的患者，只在其出血后进行治疗，真的远远不够……

除按需治疗，患者也需要预防治疗

事实上，每 10 个重型血友病A患者中就可能有3个患者出现抑制物。而抑制物的出现，不仅会带来更严重的出血和更高的致残、致死风险，还会使原来输入的凝血因子（Ⅷ）复合物完全失效，患者又将回到无凝血因子保护的状态。

关涛老师表示，很长一段时间，合并抑制物的患者是没有药可以用的。

目前临床中这部分患者如何治疗呢？对此，丁香园联系到国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心吴润晖主任。

吴主任告诉丁香园，接触外源性的凝血因子时，部分患者会因免疫反应出现抗体（即抑制物），所以治疗时首先要清除这些抑制物并注意控制出血，使凝血因子可以正常发挥作用。但因抑制物出现的机制尚不完全清楚，如何更好清除也在不断探索中。

「抑制物清除通常是一个很缓慢的过程，数月甚至数年，且在清除过程中需要患者维持良好的身体状态，尽量不出血。显然只有出血后的按需治疗手段是不够的。」吴主任补充道。

关涛老师也表示，他接触的合并抑制物患者出血后用药，也面临基因重组人凝血 Ⅶ 半衰期短需要反复多次输注、凝血酶原复合物大剂量使用存在血栓风险的难题。

数月甚至数年的清除过程，如何做到不出血甚至少出血，减少出血后需要的治疗？

「预防治疗。」吴主任说道，「2018 年国内获批的艾美赛珠单抗是一种双特异性的单抗，能够结合凝血因子 Ⅸ（FⅨa）和凝血因子 Ⅹ（FⅩ），起到模拟凝血因子 Ⅷ（FⅧ）的作用，所以它不会受到 FⅧ 的抑制物的影响，也不会诱发 FⅧ 抗体的产生。可以起到较好的预防血友病 A 合并抑制物患者出血的效果。」

比起患者身份，更愿意看到他们「熊孩子」的形象

「出血之后的疼痛，生不如死，常常是连续 3 天甚至是 7 天彻夜不停的疼痛，无法入睡，也没有精力去做其他事情。」谈及出血时的疼痛，关涛老师这样说道。「我们接触的孩子中，有一个在 2021 年一年中发生了 45 次的出血。」

图源：血友之家提供

而与之形成对比的，是关涛老师提到的使用预防治疗的合并抑制物的患儿病例中，出血次数明显的减少，有的甚至达到了年化出血率为 0，出血带来的疼痛也随之减少。

从艾美赛珠单抗的研究数据来看，患者确实有可能实现更少出血。

两项随机、多中心、开放标签的临床 Ⅲ 期试验 HAVEN 3（不含合并抑制物患者）和 HAVEN 4（含合并抑制物患者）研究表明，接受艾美赛珠单抗预防治疗的患者出血事件减少 96%～97%，随访一年下来，九成患者年出血事件 ≤ 3 次。

预防治疗带来的「零」出血，也会让合并抑制物的患者少了出血后的疼痛，有更多治愈感。

「孩子是重型血友病患儿，治疗不久就出现特别高的抑制物，反反复复出血。后来使用预防治疗，很少出血，也没有了出血带来的疼痛。现在状态很好，像正常孩子一样生活、上学。比起患者身份，更愿意看到他们年龄段该有的「熊孩子」的形象。」吴主任分享了一个病例。

成为「熊孩子」背后的沉重负担

其实，吴主任分享的病例只是故事的一面，另一面是需要家庭倾尽全力，负担起每年十几二十万的治疗费用。

《中国血友病患者白皮书》调研数据显示，12 岁以下血友病儿童患者年平均医疗支出约 17.3 万元，12～18 岁患者 28.1 万元，18 岁以上患者 27.6 万元。《2020 年中国血友病用药行业精品报告》显示，血友病 A 合并抑制物患者费用比无抑制物患者高 10 倍之多。

血友病尚无法治愈，患者需要终身用药，因此，药物可负担性是影响患者治疗主要因素之一。

目前，针对抑制物患者的凝血因子 Ⅶa 已纳入医保。凝血因子 Ⅶa 多用于出血后按需治疗，满足了患者应对急性出血的需求。但由于这些患者年出血次数依然较高，他们仍然面临残疾甚至死亡的威胁，患者家庭也额外增加了住院、手术、康复等成本。

「使用艾美赛珠单抗进行预防治疗，10 公斤重的患儿一年费用约 20 万 ，20 公斤重约 40 万，依此类推。医保范围内尚无用于血友病 A 抑制物患者预防治疗的药物。很多患者可能 20 万都承受不了，也只能放弃这种治疗方式。」吴主任说道。

图源：血友之家提供

综上来看，如果血友病 A 合并抑制物患者能够负担预防治疗的费用，其减少出血甚至「零」出血的作用，是否可以减轻这些患者因反复出血带来的就医负担呢？从数据来看，是有可能的。

据一项针对艾美赛珠单抗治疗伴有凝血因子 Ⅷ 抑制物，年龄 12 岁以下和 12 岁及以上的美国A型血友病患者的药物经济学评价报告成本效应分析显示，采用艾美赛珠单抗行预防性治疗所获得的质量调整生命年 QALY 最多，同时还会大幅节省治疗费用。对于大于 12 岁的患者，平均每年每位患者可节省 185 万美元；对于小于 12 岁的患者，平均每年每位患者可节省 72 万美元。

关涛老师告诉丁香园，「对于合并抑制物的患儿，低月龄时期开始使用非因子治疗方案，可预防出血时间和关节病变，能减少患者因病造成的劳动力损失，减少照护者因照顾病人损失的机会成本等。」

这意味着如果预防治疗在血友病 A 合并抑制物患者中的可及性提高，对患者的经济负担和就医负担都会有所减轻。

医保政策的加持是推动药物可及性提高的关键之一，社会、企业等多方面的支持也非常重要。关涛老师也表示，他所在的公益组织会筹集善款，使有经济困难的患者也能维持基本治疗。

图源：站酷海洛

吴主任说，「作为一名血友病临床医生，最大的希望是每一个血友病孩子都能健康成长。」

是的。常常帮助，偶尔治愈。预防治疗药物为临床治疗提供了更多选择，也让血友病 A 合并抑制物患者有机会回归正常生活。

关涛老师坦言，自己曾经因为多次出血未得到及时有效地控制，最终早早坐上了轮椅。所以，他一直非常希望现在的小血友们，通过有效的治疗可以过上摆脱轮椅，正常、健康、无拘无束的生活。

同时，关老师提到实现一个疾病的治疗，除了药物可及，支付保障也是必不可少的。作为罕见病患者群体，希望政府，特别是医保部门，医药企业，特别是罕见病药物研发企业，社会公益组织能够形成协力，看到每一个特殊病种和单一病种中分型患者的真实痛点，共同探索出一条药物可及、支付性可保障、药物研发可持续的道路。最终形成政府、医疗机构、企业研发、患者多方的良性循环。

每一个小群体都不应该被放弃，也期待在罕见病的治疗探索中，不止有治疗方式上的突破减轻其疾病负担，也能尽快提高药物的可及性，让患者用上药，减轻其经济负担。

内容策划：杨兹

法务审核：王婕、李安琪

题图来源：DXY设计

插图来源：血友之家提供/站酷海洛

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