管好体重，对心血管健康有多重要？冠心病、心衰、心律失常都有影响！

本文来源：郭雨阳，曾庆春. 积极管理肥胖，降低心血管疾病风险［J］. 中国全科医学，2022，25（6）：643-650．

作者：郭雨阳，曾庆春

通信作者：曾庆春，教授，博士生导师；单位：南方医科大学南方医院心血管内科

本文结合美国心脏协会于2021年发布的《肥胖和心血管疾病》声明，探讨肥胖对冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的影响以及肥胖管理对改善心血管疾病预后的作用，也提出了几点学术问题，期待引发学者思考，共助学术进步！

思考延伸

（1）肥胖悖论是真的悖论？还是临床对肥胖定义的不准确？

（2）减重手术的优势是治疗方法的优势？还是患者群体选择的问题？一般肥胖与超级肥胖对心血管风险影响的机制是否相同？

（3）不伴有代谢异常的肥胖患者的BMI对心血管疾病风险的意义是否有所差异？

下一步研究方向

随着对肥胖研究的不断深入，临床可能需要考虑根据心血管预后制定更为科学的肥胖定义或分型，并进一步明确不同类型肥胖对心血管疾病的影响机制，从而寻找最优的肥胖管理措施。

图片来源：123RF

01

肥胖的各类评估指标及其与心血管疾病的关系

1.腰围（WC）

（1）一些组织和专家小组已经建议，在临床中，WC应与BMI共同进行评估。

（2）腰臀比（WHR）已经被证明可以独立于BMI预测心血管疾病死亡率。

2.异位脂肪储存

（1）异位脂肪储存是指脂肪存储在非生理情况下储存的脂肪组织中，比如肝脏、胰脏、心脏、骨骼肌等。

（2）内脏脂肪组织（VAT）高的肥胖患者是心血管疾病风险最高的人群。

3.心包脂肪

（1）在动脉粥样硬化的多种族研究中，心包脂肪与全因心血管疾病、冠状动脉粥样硬化和心力衰竭的高风险相关。

（2）Rancho Bernardo的研究也提示心包脂肪可预测心血管疾病的发生。

4.心外膜脂肪

心外膜脂肪释放细胞因子和趋化因子影响心血管系统，其厚度与WC、血压、胰岛素抵抗、血脂异常相关，是心血管疾病可能的预测因子。

5.生活方式干预对内脏/心包/心外膜脂肪的影响

（1）有氧运动比阻力训练效果更好，高强度运动与中强度运动相比并没有明显优势。

（2）150 min/周的运动时长已足以大幅减少VAT，更长的运动时间在降低VAT上未见有进一步的获益。

（3）运动干预也能减少肝、心外膜和心包脂肪，但也有一项Meta分析表明其降低心外膜脂肪效果并不显著。

（4）饮食干预也能有效减少VAT，明显减少肝、心包、心外膜脂肪，但部分临床研究表明其效果没有运动干预好。

02

肥胖与冠心病

1.突发冠状动脉事件与肥胖的关系

在前瞻性研究中，通过减肥手术减肥可改善冠状动脉微血管功能。但也有一些研究表明，没有代谢综合征的肥胖与心肌梗死的发生无关。

2.肥胖对冠状动脉疾病诊断的影响

肥胖可影响患者基线心电图，影响最大运动试验能力。因此，其他检查方法，可能对评估这一人群的冠心病有意义。

3.临床管理和治疗

（1）肥胖悖论

肥胖患者发生心血管疾病的年龄更小，患心血管疾病的比例更大，平均寿命比正常体重的人短。但是对于有症状的心血管疾病患者，超重和肥胖并不是心血管疾病10年内不良预后的危险因素。

（2）减重与冠状动脉疾病风险

目前没有研究表明通过改变生活方式减轻体重可以明显降低心血管疾病死亡率。药物减重介入试验也尚未显示冠心病发病率明显降低，但接受减肥手术的肥胖患者致死性和非致死性心血管事件的发生率显著降低。

4.肥胖与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

短期来看，肥胖反而是PCI术后生存率提高的相关因子。长期来看，与肥胖患者相比，BMI偏低的患者PCI术后心血管事件发生率更高。

5.肥胖与抗血小板治疗

目前暂无关于肥胖患者抗血小板治疗推荐的剂量调整。

6.肥胖与CABG

肥胖对CBAG术后死亡率的影响目前还没有一致的观点。其对CABG后远期生存率影响的研究结果目前尚无定论。但已有研究证实肥胖会增加肾衰竭、呼吸衰竭、心律失常（尤其是心房颤动）、切口感染等术后并发症的发生率。

03

肥胖与心力衰竭

1.肥胖对心功能的影响

肥胖是高血压、心血管疾病和左心室肥厚的主要危险因素，特别是对左室舒张功能有潜在的不良影响。有研究表明，超重和1级肥胖（BMI 30.0~34.9 kg/m2）患者的HFpEF的风险分别高出38%和56%，且独立于其他心血管危险因素。

2.临床管理和治疗

（1）心力衰竭的治疗中也存在肥胖悖论。

（2）目前，很少有证据表明心力衰竭的体重减轻能带来更好的主要临床结果。但减肥可以减轻症状，改善生活质量和其他疾病状况。此外，肥胖的晚期心力衰竭患者的体重减轻可提高患者接受其他积极干预，如左室辅助装置植入和心脏移植等的可能性。

（3）体力活动和体能水平在减少心力衰竭的发展方面有重要影响，无论BMI如何，保持一定体能水平的心力衰竭患者预后更好。

（4）虽然目前有许多药物适用于减肥，但只有奥利司他治疗心力衰竭合并的肥胖具有一定疗效和安全性。为2型糖尿病患者开发的几种新药物也显示出治疗肥胖和心力衰竭的希望。

（5）虽然最近的心力衰竭指南没有强调减重，但这些指南也认识到与严重肥胖相关的高风险，因此控制体重，尤其是阻止肥胖向2、3级进展是非常必要的。

04

肥胖与心律失常

1.心源性猝死（SCD）

（1）肥胖已被确定为SCD最常见的非缺血性原因，其中腹型肥胖与SCD相关性更高。

（2）轻度和中度肥胖均会增加室性心动过速和心室颤动的发生率。

（3）随患者体重的增加，在发生心搏骤停时，患者胸部按压和气道保护的效果可能会减弱。

（4）BMI的增加也与较高的胸阻抗相关，同时还会降低除颤的成功率。

（5）严重肥胖与住院心搏骤停患者死亡率增高相关。

2.心房颤动

（1）BMI与老年心房颤动的发生有很强的相关性。

（2）肥胖不仅促进了心房颤动的发病，还促进了心房颤动的进展。

（3）心外膜脂肪组织已成为一种重要的心律失常致病因素，其与心房心肌可能存在潜在的旁分泌信号。

（4）体重减轻程度越高，患者发展为更永久性心律失常的可能性越低。