桥本氏甲状腺炎性甲亢、一旦彩超提示有结节小心合并甲状腺癌！

患者女，40岁。

2006年，患者莫名其妙地感到脾气暴躁、消瘦，因其父亲也患有甲亢。

于是，患者到医院抽血化验甲功提示T3、T4高，诊断为“甲亢”。

随后，患者断断续续吃“赛治”，甲亢症状控制不太理想。

不知不觉中，患者到了婚育年龄，为了要一个健康的宝宝，患者到北京某三甲医院行碘131治疗。

碘131治疗后的2个月，患者的甲功正常。后来，出现甲减，患者一直吃优甲乐治疗甲减。

患者吃优甲乐将甲功维持正常后，也顺利地有了一个健康可爱的宝宝了。

随后，患者不定期抽血化验甲功，但一直没有复查甲状腺彩超。

直到2020年12月份，患者因要上保险，遂到医院做甲状腺彩超提示：甲状腺弥漫性肿大，其中甲状腺右叶有一枚结节约0.6厘米，形态不好，不能排除恶性。

2021年1月份，患者在医院行甲穿提示：甲状腺右叶良性滤泡性病变。患者很开心，以为一切平安无事。

不知不觉中又到了2021年12月份，患者心里还有点担心，于是来我们医院复查彩超提示：甲状腺弥漫性肿大，甲状腺右叶结节约0.6厘米，边界不清，形态不规则，钙化，典型的恶性形态。

2022年1月份，患者在我院甲穿提示：甲状腺右叶可疑乳头状癌。

最后，患者找我就诊，希望听听我的治疗建议。

我看完患者的所有检查资料后，建议手术！

值得强调的是，患者的甲亢经过先后内科、碘131治疗，甲亢是“治好”了，但甲亢已经变成“甲减”，目前每天吃优甲乐50ug维持甲功正常。

如果患者的甲状腺的形态正常、没有异常结节，当然可以不需要手术治疗，可以继续吃优甲乐。

现在的问题是：彩超提示桥本氏甲状腺炎伴结节，而甲穿又提示甲状腺右叶结节可疑甲状腺乳头状癌。

换句话说，目前患者的诊断是“甲状腺癌、桥本氏甲状腺炎、甲减”。

对于该患者来说，外科手术是比较好的选择，只是手术后口服优甲乐的剂量比术前稍微增加一点。

最后，患者同意了我的治疗建议。

2022年4月上旬，患者在全新下行甲状腺全切。术中见癌结节位置与大小与术前彩超描述几乎一致。值得注意的是，术中还发现整个甲状腺不仅缩小，而且又脆又硬，这可能与患者曾进行过碘131治疗有关。

术后患者恢复顺利

【甲亢医学知识延伸学习】

甲亢合并甲状腺癌的几率大吗？怎么治疗？

在生活中，很多人认为甲亢是一种良性疾病，也是一种内科疾病

情况真的是这样的吗？答案是否定的。

国内资料表明，在甲亢的外科手术治疗中，术后病理结果报告甲亢合并甲状腺癌的病例并不少见，发生率约3%左右。

甲亢合并甲状腺癌可在不同年龄发生，但基本与甲亢好发年龄相同，为20－40岁，且女性病人多见。

临床上，各种甲亢均可发生甲状腺癌，例如毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），毒性结节性甲状腺肿，甲状腺炎性甲亢等。

甲亢合并甲状腺癌的原因还不十分清楚，可能与放射性碘131治疗甲亢，抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶在治疗甲亢时可诱发甲状腺结节的发生，甲亢合并的结节为"冷结节"时恶性可能性大。

甲亢的诊断可根据临床表现、甲状腺功能及甲状腺B超等做出。

但术前获得甲状腺癌的诊断却较困难，可能的原因包括：

1.甲亢症状较重，掩盖了甲状腺癌的表现；

2.甲状腺癌处于亚临床阶段，癌结节比较小，肿瘤位于甲状腺腺体内，肿瘤表面覆盖功能亢进的甲状腺组织，有些医生缺乏对合并甲状腺癌的警惕性。

因此，对于可疑甲亢病例，如果B超提示甲状腺实质回声不均、双侧甲状腺弥漫性肿大、火海征等特点外，同时还提示甲状腺内有结节，且结节边界不清、形态不规则、结节纵横比大于1、结节内有微钙化等特点外，一定要想到有合并甲状腺癌的可能性。

甲亢合并甲状腺癌的治疗原则同甲状腺癌的治疗，手术后终生口服优甲乐。

值得一提的是：如果术前未能诊断出甲状腺癌，术中又未行冰冻切片病理检查或术中冰冻切片无法确诊甲状腺癌，而术中仅仅按照甲亢的手术原则处理，但是，术后确诊为甲状腺癌的病例，原则上应再次手术切除全部患侧甲状腺。

也有学者认为，分化型微小甲状腺癌可以观察，不必立即再次手术。

鲁瑶医生简介

鲁瑶医生，中日友好医院普外科主任医师、教授。

在中日医院率先开展了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、腔镜下甲状腺癌根治术、腔镜下甲亢及甲状旁腺手术，已积累10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术，以及600余例原发、继发甲状旁腺功能亢进手术的临床经验。