叮！最全痛风诊治攻略，请查收！

来源: 腾讯新闻 ┆ 时间: 2022-04-20 19:42:59

*仅供医学专业人士阅读参考

真的是干货满满~

痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症（HUA）直接相关。早在公元前5世纪，希波克拉底就有关于痛风临床表现的记载。

痛风一词源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液体造成关节伤害，痛像一阵风，来得快、去得也快，故名痛风。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。

庞大的患病人群、年轻化的发病趋势，已为家庭、社会造成沉重的负担。2018年，为推进社会各界对痛风和HUA的认识，经过复旦大学附属华山医院邹和建教授等众多专家讨论，正式提出倡议，将每年4月20日定为“全民关注痛风日”。

此次，“医学界风湿免疫频道”邀请到复旦大学附属华山医院风湿免疫科朱小霞教授与我们分享有关痛风的那些事。

痛风“重男轻女”？是真的！

目前我国痛风的患病率为1%~3%，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，痛风发作男：女为15：1，为何痛风发作如此“重男轻女”，真的是偶然吗？

朱小霞教授解释道，华山医院与中国疾病预防控制中心（CDC）合作对HUA的流行病学进行研究，发现男性HUA的患病率显著高于女性，分别为24.5%和3.6%，尤其是18到29岁的青年男性的患病率接近33%，如此显著的差异，主要由以下几个方面引起：

男性摄入更多：男性日常饮食中对海鲜、动物内脏、红肉等高嘌呤食物的摄入较女性明显增多。

男性代谢高于女性：人体内80%的尿酸来源于自身的内源性代谢，只有20%是外源性摄入进来的。男性肌肉比女性发达得多，肌细胞代谢可以产生很多尿酸，所以男性的血尿酸就会比女性高。门诊也会发现一些男性健身狂热者的血尿酸水平显著高于他人，也是有一定的道理。

女性雌激素的保护作用：雌激素是一种保护性的内源性激素，能促进肾脏排泄尿酸，所以育龄期女性的血尿酸水平相对较低，尤其是20岁左右的。但是绝经期后女性的血尿酸水平会逐渐升高。

根据以上所述，男性痛风的患病率高是多个因素造成的。

3大辅助检查，各有优缺点

我们知道，目前诊断痛风除了常规化验、血尿酸测定、尿尿酸测定外，影像学检查也非常重要，目前临床上常用的影像学检查有以下三种：

1、X线片：X线片可见由于MSU晶体沉积造成的关节软骨下骨质破坏，表现为偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，骨缺损边缘可呈"悬挂边缘征"。晚期可出现关节间隙明显变窄甚至消失，形成纤维性强直，也可出现关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折。早期痛风患者X线片显示软组织水肿或者局部炎症，对诊断价值有限。中期或晚期痛风发生骨质破坏的时候，往往是不可逆的。

2、双能CT：双能CT与普通CT不同，双能CT能准确分辨关节解剖结构中不同组织成分，并显示不同颜色，能三维立体显示出MSU沉积。双能CT检查迅速、无创，能发现早期无临床症状的MSU沉积，客观性较强，对诊断帮助很大。同时，也可以评估关节的骨破坏或者其他损伤病变。缺点就是价格较贵、有一定的辐射，且很多医院目前未开展这项检查，对患者造成一定的不便。

3、关节超声：滑膜增生、关节炎症、以及骨和软骨形态等各种关节及周围组织病变均可以通过超声检查来评估。痛风石、双轨征、聚集体、暴风雪征等超声特征是肌骨超声诊断痛风性关节炎的特异性表现。另外，超声还可清晰显示出骨皮质表面，观察是否存在骨侵蚀；超声关节腔滑膜炎症及增生的评估价值很高，通过能量多普勒观察血流信号，进而判断炎症的严重程度。此外，其还有经济、便捷、无辐射的优点。

但其缺点是无法检测到微小骨质破坏，并且因为超声是一项人为评估的检查操作，所以检测结果依赖操作者的水平，可能存在一定的误差，且操作者在操作过程中无法检测到探头无法探及的部位，就难以做出全面的评估。

3个锦囊妙计，控制痛风急性发作

痛风的治疗一直是大家关心的话题，目前治疗痛风急性发作的一线药物有秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素，朱小霞教授为我们详细讲解了用药过程中需要关注的一些问题。

1、秋水仙碱

可抑制中性粒细胞趋化到关节局部，推荐秋水仙碱要早期使用，尤其是在36小时之前，最好在12小时之内。因为36小时之后，炎症已经达到了高峰，中性粒细胞已经趋化到关节，这时秋水仙碱的作用将不能发挥到极致。

说明书也会骗人：目前秋水仙碱的说明书依然是成人常用量为每1～2小时口服0.5～1mg，直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为3-5mg，24小时内不宜超过6mg。而研究显示，秋水仙碱的小剂量和中毒剂量对痛风的治疗作用无显著差异，大剂量应用秋水仙碱除了出现腹泻、呕吐等胃肠道不良反应之外，还可能会有骨髓抑制、肝肾功能不全等。为什么这种情况还没有修改说明书？是因为修改说明书的适应证，必须要有RCT研究来支持，然而现在还没有RCT研究，所以说明书一直都未能修改，所以患者仍会照着说明书去使用，这是目前比较矛盾的一点。

秋水仙碱正确打开方式：建议首次剂量1mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mg，每日１次-3次，根据病情及肝肾功能情况而定。如果效果不好，再换用其他药物，不推荐加大秋水仙碱的剂量，所以对秋水仙碱的使用还是需要慎重。

肾功能不全：在肾功能不全的患者中需要酌情减量，按照肾功能指数，去计算使用剂量。eGFR在30~50ml/min时应减量使用，eGFR＜30ml/min时应禁用。

2、非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs在中国的使用非常广泛，但是使用的可控性不好，因为市面上的NSAIDs太多，患者经常会纠结用哪一个。总体原则是尽早、足剂量使用速效制剂。但对老龄、肝肾功能不全、高血压、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。

3、糖皮质激素

以往把激素作为二线用药，近些年指南提出将激素作为一线药。因为研究发现糖皮质激素在痛风急性发作期的镇痛效果与NSAIDs相似，但对肝肾功能异常，上述两种药物使用受限制的患者有一定优势。虽然其亦存在一定的不良反应，如高血糖、高血压、感染等，但对于慢性肾功能不全患者来说，使用激素的安全性更好。

肾脏损害+痛风，用药要警惕

肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病，痛风合并肾脏病的患者行降尿酸治疗时应注意什么？

朱小霞教授强调，因为肾功能不全可引起血尿酸排泄减少，从而造成血尿酸升高。反过来说，如果血尿酸长期升高，也会引起急性或慢性肾功能损害。所以在发现肾功能不全和痛风的时候，首先要判断因果关系，尽早明确肾脏功能损害的原因，然后尽可能逆转或者恢复肾功能，这是一个最基本的原则。在这个原则之上，我们再去选择降尿酸药物。

别嘌醇和非布司他：在肾功能不全的患者中，抑制尿酸生成的药物可选择别嘌醇或非布司他。需要注意的是，除了监测常规不良反应外，别嘌醇超敏反应的发生与HLA-Ｂ*5801阳性存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型频率为10%~20%，因此国内外指南对HLA-Ｂ*5801阳性患者均不推荐使用别嘌醇，有条件的地区在首次服用别嘌醇前最好检测HLA-Ｂ*5801。对于肾功能不全患者，可根据eGFR调整别嘌呤醇剂量。当eGFR在15～60ml/min（相当于CKD 3～4期）时，别嘌醇应减量；当eGFR＜15ml/min时（相当于CKD 5期），别嘌醇应禁用。中重度肾功能不全的患者，建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量。

苯溴马隆：苯溴马隆通过抑制肾近端小管MSU转运蛋白1（URAT-１）抑制肾小管对尿酸的重吸收，以促进尿酸排泄，轻中度肾损伤或eGFR＞60ml/min的患者无需调整剂量，常用剂量为50mg/ｄ，最大剂量为100mg/ｄ。不推荐eGFR＜30ml/min的患者及泌尿系尿酸结石患者使用。同时在使用苯溴马隆期间，我们往往要鼓励患者在心肺功能允许的情况下，尽量多喝水，减少肾结石形成的风险。

治疗效果不好，难在哪里？

还有部分难治性痛风，是临床中的一个关注重点，目前国际上对难治性痛风其实并没有明确的定义。难主要体现在两方面，标准治疗下关节炎症状难控制和尿酸降不下来。

若患者对3种急性期抗炎药的效果不好，关节仍反复发生肿痛，这个时候可以考虑两种抗炎药物联合使用：

选择一种足剂量的药物+一种药物的预防剂量或者半剂量，重症者也可以两种药物足剂量联合，比如NSAIDs联合秋水仙碱/糖皮激素，不主张糖皮质激素+NSAIDs联合使用，因为会加重消化道的不良反应。

降血尿酸：降尿酸治疗需要长期达标，但是对于一种降尿酸药物滴定到最大剂量，仍不能达标的时候，考虑到患者可能对该药物不敏感，我们首先考虑要换药，如果换药还不能达标（4~5周后），才考虑联合用药：主张抑制尿酸生成药物联合促进尿酸排泄药物。

从日常饮食做起：管住嘴

痛风患者的饮食一直是热门话题，饮食控制的目的不单是为了降低血尿酸水平及减少痛风急性发作，更重要的是促进及保持理想的健康状态，预防及恰当管理痛风患者的并发症，痛风患者在饮食方面需要注意以下问题。

朱小霞教授强调，患者如果严格按照以上标准的话，会严重影响其本身的生活质量，建议患者在急性期的时候尽量勿食“避免摄入”和“限制摄入”类食物，在间歇期血尿酸控制比较稳定的时候，可以适当食用，以达到饮食均衡。

运动是王道

在痛风性关节炎非急性发作期时，就要坚持合理运动。运动有助于预防痛风发作，还可以强身健体，目前推荐运动方式有：

1、高尿酸血症患者建议规律锻炼。

2、痛风患者的运动应从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动。剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，甚至可以诱发痛风发作。另外，好发关节的过度活动也容易诱发痛风复发。痛风急性期则以休息为主，中断锻炼，有利于炎症消退。