医改目标迟迟未达成，医保局力推DRG，高值耗材暴利终结

创新药寒冬中，高值医用耗材的冷雨也不远了。

4月15日，国家医保局下发《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》，明确提出“今年11月底前，DRG/DIP功能模块要在全国落地应用”。

这是影响医药全行业的大事，尤其对高值耗材来说。

医疗费用主要由药品、高值耗材、检查、服务等部分构成，其中高值耗材费用占比严重虚高。2018年11月，天津市卫健委公示了30家三甲医院半年的耗占比，其中19家耗占比超60%，6成以上耗占比不降反升。这是当时公立医院高值耗材不合理使用的一个缩影。

医改总方案提出：到2017年，每百元看病钱里面高值耗材不能高于20块。如今逾期5年了，这个目标还没有达成。

今年4月初，健识局获悉，山东某三甲医院今年2月的所有颅内血管介入手术中，平均耗占比超过80%。

一家医疗器械企业负责人对健识局表示：“DRG支付改革不是集采那样的降价，未来肯定要面临新一轮的竞争。医院肯定会改，所以企业不改是不行的。”

用哪个牌子，医生不再有绝对主动权

高利润引诱之下，滥用几乎是必然的。

长久以来，医保支付按项目报销，不考虑单个病人的成本。医院如果考虑“多劳多得”，滥用高值耗材，吃亏的就是患者和医保基金。在DRG/DIP支付改革实施之前，医院无法解决滥用问题，最重要的原因就是自身缺乏动力。

“在高值耗材集采前，医院对耗材的审批招标管理松散，很多就是走形式，临床科室和医生对哪些耗材入院，有实际的决定权。”广西壮族自治区人民医院杜学鹏在调研中表示，高值耗材管理的专业性很高，且DRG/DIP模式还在探索，缺少统一的编码体系和信息平台，对于医院来说就很难进行监管。

国家医保局基金监管司司长黄华波在“第一届DRG/DIP支付方式改革大会”上表示：必须保证医保和医疗同时实现各自的价值目标，这种支付方式才是可持续的，进行DRG支付改革总额控费是一种必然。

DRG支付的目标，就是对各类疾病治疗设置封顶线，有结余可以留给医院，超出的部分医院自己想办法。

因此，首先要被砍的就是高值耗材。

四川、山东等城市的试点医院已经形成了自己的控制高值耗材使用方案。

四川大学华西医院、华西第二医院等三甲医院大都采取了“基于证据的耗材使用管理”，对各类耗材制定了安全性、价格、配送及时度、服务质量、患者投诉等多方面的指标。科室选用哪个品牌的耗材，不再靠医生自主决定，一切都要讲数据证据。同时对耗占比进行监测，一旦超过警戒线，就采取暂停供货措施。

“医生应该用哪个耗材，都是系统数据说了算”，这是成都三院的总结。

对外经贸大学保险学院教授于保荣曾表示：采取DRG改革的澳大利亚医院平均耗材占比仅为4%。可见，如果不限制高值耗材的滥用，DRG/DIP的推进根本无从谈起。

国产替代新阶段，新技术如何开展引争议

系统到底会“推荐”什么样的高值耗材？四川自贡市第一人民医院的医生表示：客观上鼓励使用国产。

国产高值耗材有性价比优势。在没有实施系统打分的地方，有些医院现在主要看价格——也就是说，只要效果差不多，无需通过评审委员会，直接用国产低价耗材替代昂贵的进口货。

集采的支架、骨科类耗材价格被大幅压低后，本身就是应用的主力。理论上，其他国产耗材在DRG/DIP的推行下，也会有更多替代机会。

但实际上，医院和耗材企业在DRG/DIP制度推行中面临着三重挑战。

几家集采中标的国产医疗器械企业对DRG支付改革的态度并不很乐观。健识局从天津一家医院了解到：“医院会对常用高值耗材的价格进行二次论证。”

这里的“二次论证”，不仅仅是医药圈里多年前流行的“二次议价”那么简单。

一家外资医疗器械企业人士告诉健识局：有些进口品种的价格已经比国产低了，可是医院不仅仅关注价格，还关注服务，有些甚至是过度服务，要想持续供货就要付出更多的成本，“有些价格不低的包装还需要我们自己掏钱。”

健识局了解到，在DRG/DIP制度下，为了降低成本，如果耗材的价格太贵，医院会不愿意做相关手术，可能会出现“赶走病人”的现象。

另外，很多新材料、新技术价格高，也是企业的利润增长点。部分医院也提出疑问：新技术、新材料受到限制，影响医生的水平的提高，那医院该怎么办？

以手术机器人为例，根据北京医疗保险事务中心的调研报告《DRG支付方式改革下医用高值耗材精细化管理策略》，很多医院为了达到控费的效果，放弃了先进的机器人治疗，回到了人力手术的时代。从长远看，可能会影响医学进步和创新。

2021年8月，机器人辅助骨科手术被纳入北京医保目录。但DRG支付改革大潮即将袭来，被资本热捧的手术机器人恐怕也会面临危机。