诊断传染性单核细胞增多症，却无发热……

传染性单核细胞增多症（ infectious mononucleosis，IM ）是儿科常见病，且 90% 以上的病例出现发热，以眼睑水肿首诊，却无发热，最终诊断 IM 的病例，你是否遇到过呢 ？

话不多说

病例再现

患儿：女，4 岁，「眼睑水肿 4 天」 入院。

病史：4 天前受凉后出现双侧眼睑水肿，伴双眼流泪，无明显充血表现。伴张口呼吸，偶有咳嗽。无发热、无气促，无泡沫尿，尿色尿量正常。曾在当地医院拟诊「呼吸道感染」，予「感冒颗粒」 口服 4 天，患儿双眼睑水肿无缓解。

既往体质较差，多次因 「肺炎」 住院治疗。有腺样体肥大、扁桃体肥大病史。

查体：体温 36.5 ℃，脉搏 117 次/分，体重 15 Kg。双眼睑中度水肿，双侧颈部可触及肿大淋巴结，最大者约 3 * 1 cm，质中，活动度可。咽部充血明显，双侧扁桃体 II-III° ，未见脓性分泌物及白膜。心肺查体无异常。腹部平软，肝肋下 2 cm 可触及，脾肋下 4 cm 可触及。双下肢无水肿。

化验检查：血常规：WBC 13.72 * 10^9/L, HGB 116 g/L，RBC 4.29 * 10^12/L，PLT 151 * 10^9/L，NEUT 15.8%，LYM 78.9%。CRP＜0.5 mg/L，血沉 7 mm/h，降钙素原 0.142 ng/mL，铁蛋白 67 ng/mL。血脂：甘油三酯 2.56 mmol/L，总胆固醇 2 mmol/L。EBV-CA-IgA 阴性、EBV-EA-IgA 阴性、EBV-Rta 蛋白IgG 阴性。

大小便常规、肝肾功能、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、电解质、凝血功能、免疫球蛋白、补体正常。

腹部 B 超：肝脏形态规则，右肝斜径 97 mm，肋下长约 12 mm，脾脏形态饱满，实质回声均匀，脾厚约 29 mm，长径 102 mm，肋下长约 40 mm，提示脾大。

诊断思路

●排除常见水肿因素：水肿最常见的原因为心源性水肿、肾性水肿和肝源性水肿。患儿为 4 岁女孩，以眼睑水肿为首发症状，起病前期有呼吸道感染病史，首先需考虑肾性水肿。但无腹水、双下肢水肿，血清蛋白、血脂正常，尿蛋白阴性，肾性水肿依据不足。

患儿有肝脾大，但无心脏病史和充血性心力衰竭的体征，不考虑心源性水肿。肝功能正常，腹部彩超未见门脉高压征象，不考虑肝源性水肿。

●完善检查确诊 IM：患儿以眼睑水肿起病，白细胞增高以淋巴细胞升高为主，占 78.9%，结合患儿咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾大，考虑传染性单核细胞增多症。完善血细胞形态学分析见异常淋巴细胞12%，EB 病毒 DNA 检测：2.76 * 10^3 copies/mL，可确诊传染性单核细胞增多症[1]。

入院后予以阿昔洛韦抗感染 10 天，患儿眼睑水肿消失，肝、脾、淋巴结较入院时明显缩小，复查外周血细胞形态：未见异常淋巴细胞；EB 病毒 DNA 检测＜500 copies/mL，患儿病情好转出院。

传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis, IM）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，由 EB 病毒感染所致，典型症状表现为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大 「三联征」，可伴有肝脾肿大，外周血以淋巴细胞和异型淋巴细胞增加为特征。

IM 发病年龄高峰为 4～6 岁，为良性自限性疾病，多数病例预后良好，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症[2]。

表 1 传染性单核细胞增多症的诊断依据[3]

诊断疑问分析

●眼睑水肿原因：当患儿具备「三联征」及肝脾肿大典型症状时，IM 诊断并不困难。但对于疾病早期，部分幼儿不典型发病或者以严重并发症起病的病例却容易误诊。本例患儿以眼睑水肿起病，病程中无发热，临床表现不典型。文献报道 15～25% 的 IM 病例可有眼睑水肿，可能与颈部淋巴结肿大压迫颈部静脉导致血液回流受阻有关[4]。

以眼睑水肿为首发症状的 IM 容易误诊为肾病，鉴别诊断时需仔细查体，完善肝肾功能、尿蛋白检测、补体、抗「O」检测，同时需警惕传染性单核细胞增多症的可能。

●无发热原因：90～100% 的 IM 患儿均有不同程度的发热，热型不定，发热可持续 1 周左右，严重病例发热可持续 2 周或更久。幼儿可不发热或仅有低热[1]。但IM 临床表现可随宿主的免疫反应和组织器官反应性淋巴细胞浸润不同而有所差异[5]。

本例患儿年龄小、既往反复多次肺炎入院，体质弱。患儿病程中无发热，且 EBV 抗体检测阴性，推测其与疾病早期机体不能对 EB 病毒产生充分的免疫应答有关。

治疗提示：IM 无特效治疗，以对症和支持治疗为主。急性期应卧床休息，注意防治脾破裂，避免挤压或撞击脾脏。可选用阿昔洛韦抗病毒治疗，然而抗病毒治疗并不能改善症状和缩短病程[6]。

合并细菌感染时可应用抗生素治疗，但应避免使用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。

策划：晴天

题图来源：站酷海洛

参考文献:

[1] 李妞妞, 徐京杭, 施逸怡, 等. EB 病毒抗体滴度及 EB 病毒 DNA 载量与传染性单核细胞增多症患者临床特征的回顾性分析 [J] . 中华传染病杂志,2018,36 (10): 616-621.

[2] 胡亚美, 江载芳, 申昆玲, 沈颖. 诸福棠实用儿科学 [M]. 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社, 2015:916.

[3] 中华医学会儿科学分会感染学组. 儿童 EB 病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识. 中华儿科杂志,2021.59(11):905-911.

[4] 汪霞, 詹书文. 儿童传染性单核细胞增多症致眼睑水肿 25 例诊治体会 [J]. 长江大学学报 (自科版).2014,11(14):14-15.

[5] 陈红英, 刘春艳, 邹艳, 等. 小儿传染性单核细胞增多症 218 例临床特点分析 [J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志.2013,18(2):81-83.

[6] De Paor M, O"Brien K, Fahey T, Smith SM. Antiviral agents for infectious mononucleosis (glandular fever)[J]. Cochrane Database Syst Rev. 2016,12(12):CD011487.