重点查“三假”！杭州出台打击骗保专项行动方案

专项整治行动时间延长至2022年12月31日，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法犯罪行为。

来源｜杭州市人民政府

4月18日，杭州市医疗保障局、杭州市公安局、杭州市卫生健康委员会联合印发了《进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》的通知，对诈骗医保基金行为的整治升级。

通知明确，专项整治行动时间延长至2022年12月31日，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法犯罪行为。

通知表示，具体工作内容为以打击“三假”等诈骗医保基金违法犯罪行为为重点，一是聚焦县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构，严厉查处虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等行为；二是聚焦医养结合定点医疗机构，严厉打击各类虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等行为；三是聚焦提供血液透析的定点医疗机构，严厉惩处虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”行为；四是聚焦基因检测，严肃查处篡改肿瘤患者基因检测结果，使用医保肿瘤靶向药危害群众健康的恶劣行为；五是聚焦岁末年初，重拳整治医保卡突击消费、兑付现金乱象；六是聚焦浙江省“五个一批”重点任务，持续发力，克尽全攻。

附：进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案

为贯彻落实《浙江省医疗保障局浙江省公安厅浙江省卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（浙医保联发〔2021〕27号）文件精神，持续推进打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，结合我市欺诈骗保专项整治工作实际，特制定本方案。

一、工作目标

专项整治行动时间延长至2022年12月31日，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法犯罪行为。

二、工作内容

以打击“三假”等诈骗医保基金违法犯罪行为为重点，一是聚焦县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构，严厉查处虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等行为；二是聚焦医养结合定点医疗机构，严厉打击各类虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等行为；三是聚焦提供血液透析的定点医疗机构，严厉惩处虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”行为；四是聚焦基因检测，严肃查处篡改肿瘤患者基因检测结果，使用医保肿瘤靶向药危害群众健康的恶劣行为；五是聚焦岁末年初，重拳整治医保卡突击消费、兑付现金乱象；六是聚焦我省“五个一批”重点任务，持续发力，克尽全攻。

三、工作任务

（一）针对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室

根据自查自纠、举报投诉线索、日常监管，结合数据分析结果，各区、县（市）医保、卫健部门对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构按20%比例进行联合检查（检查家数不少于10家，含住院功能的医疗机构不少于检查家数的一半，不足一半的全额检查）。其中，卫健部门重点查处伪造医疗文书等违法违规行为，医保部门重点查处虚假住院、虚构医疗服务等违法违规行为。

（二）针对医养结合定点医疗机构

各级医保部门根据医养结合定点医疗机构数据分析情况，对本行政区域内的医养结合机构按照20%的比例进行抽查（不少于10家，不足10家的全额检查）。检查重点为费用总量较大或费用增长较快的机构，检查时通过调取医用耗材购买原始票据、领用使用记录，结合医疗机构购销存系统等方式，重点核查理疗费用、吸氧费用等医疗服务行为的真实性。对于检查中发现涉嫌虚构医疗服务行为的及时移送公安部门，精准打击医养结合定点医疗机构虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等违法违规行为。

（三）针对提供血液透析的定点医疗机构

市医疗保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相关费用，重点分析是否存在过度治疗、过度检查、超量开药、重复收费等违规行为。各级医保部门对本行政区域内发生血透费用的所有定点医疗机构开展全覆盖检查。检查过程中，通过透析器材与透析费用一致性的逻辑验证等方式方法，排查血透异常费用，坚决查处定点医疗机构通过虚构血透次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金的违法违规行为。

（四）针对基因检测问题

市医疗保障局筛选需提供基因检测报告的限定支付药品，并选取费用排名前十的药品。各级医保部门调取使用限定支付药品参保人员的基金检测结果（不少于100份，不足100份的全额检查），与定点医疗机构归档报告进行比对。同时，联合卫健、市场监管部门开展现场检查工作，核查基因检测机构资质（不少于5家，不足5家的全额检查），严肃查处篡改基因检测结果骗取医保金的违法违规行为。

（五）针对医保卡突击消费、兑付现金问题

重点关注中医诊所、零售药店等定点医药机构，各级医保部门在岁末年初、冬病夏治、冬季膏方节等关键时点加强对定点医药机构的巡查力度（全市巡查的定点医药机构数量不少于500家，其中各区县不少于50家），紧盯“返现”、“返礼品”、“减免自付”等诱导性医保消费乱象，坚决遏制医保卡突击消费情形。

（六）针对“五个一批”重点任务

对贫困人口中完全或部分丧失劳动能力的人，由社会保障来兜底，加大其他形式的社会救助力度，加强医疗保险和医疗救助工作。

四、进度安排

（一）前期准备阶段（2022年3月至4月）

各区、县（市）医保、公安、卫健部门应按照本工作方案，制定本地工作计划，明确工作职责，建立工作台账，确保责任到人。各区、县（市）专项整治行动工作专班及时召开专题会议，部署落实各项工作任务。

（二）调查处理阶段（2022年4月至12月）

各区、县（市）医保、公安、卫健部门应根据本工作方案明确的工作任务，结合本地工作计划，认真开展监督检查，有序推进专项巡查，定期向市专班报告专项整治工作进度。

（三）分析上报阶段（2022年全年）

各区、县（市）要及时梳理专项整治行动进展情况，每月上报数据信息，2022年6月汇报阶段性成效和不足，2022年12月全面总结专项整治行动工作情况。

五、工作要求

（一）提高政治站位。各级各部门要将专项整治作为本部门年度重点工作，切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线，促进医疗保障制度健康和持续发展。

（二）强化线索分析。各级各部门要充分运用大数据分析手段，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，精准打击欺诈骗保违法违规行为。

（三）深化部门联动。完善跨部门联动工作机制，建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案共查”“一案多处”。各级各部门在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的，要及时向市专班报告。

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