甲胎蛋白与肝癌,剪不断理还乱的关系
乙肝-肝硬化-肝癌是很多乙肝患者熟知的乙肝三部曲。
乙肝患者发生肝癌的风险较正常人大幅度上升。甲胎蛋白是传统的肝癌标志物。
甲胎蛋白升高幅度对不同HBV感染相关疾病的患者来说,临床意义也并不相同。甲胎蛋白高固然可提示肝癌的发生,但对于无症状HBV携带状态的患者而言,即便甲胎蛋白升高幅度不大也应警惕肝癌的可能。
甲胎蛋白(AFP)是一种糖蛋白,正常情况下在妊娠期由胎儿肝脏和卵黄囊产生,原发性肝癌患者的血清AFP浓度通常是升高的。
血清AFP水平与原发性肝癌的其他临床特征(如,大小、分期或预后)的相关性并不是很好。
临床上血清AFP升高可见于妊娠期、性腺来源(包括生殖细胞和非生殖细胞)的肿瘤和多种其他恶性肿瘤(其中胃癌最常见)。
肝癌患者由于病变的肝细胞再生活跃,会出现甲胎蛋白的升高。
但是要注意的是:
并非所有的肝癌均分泌AFP,多达40%的小肝癌患者,其血清AFP浓度在正常范围内。
与酒精性肝病引起的肝癌患者相比,病毒性肝炎引起的肝癌患者更可能出现血清AFP升高。
AFP持续升高的肝硬化患者发展为肝癌的风险高于AFP值波动或处于正常水平的患者。
当然也不是甲胎蛋白身高都是原发性肝癌。
有慢性肝病但无原发性肝癌(如,急性或慢性病毒性肝炎)的患者也可能出现血清AFP升高。
丙型肝炎导致肝硬化的患者可能会出现AFP轻度升高。
若肝硬化或乙型肝炎患者出现血清AFP升高,则应关注是否已发展为原发性肝癌。
一般认为,对于高风险患者,血清AFP超过500μg/L(大多数实验室正常值为10-20μg/L)对HCC具有诊断性。
目前中国抗癌协会推荐依据甲胎蛋白升高诊断肝癌的标准为:
甲胎蛋白大于500微克/升持续4周;
甲胎蛋白由低浓度逐渐升高且不降;
甲胎蛋白在200微克/升以上的中等水平持续8周;
如甲胎蛋白呈低浓度阳性持续达2个月或更久,谷丙转氨酶正常,应特别警惕亚临床肝癌的存在。
除此之外还要注意以下情况,甲胎蛋白升高但不是肝癌:
1)孕妇和新生儿
正常怀孕的妇女也会出现甲胎蛋白的一时性升高,但升高的幅度不如肝癌那样高。胎儿期甲胎蛋白由孕妇的卵黄囊和胎儿肝脏产生,甲胎蛋白是胎儿的正常血浆蛋白成分,是胚胎早期的主要蛋白质。妊娠期妇女甲胎蛋白会明显升高,一般在妊娠后3个月,甲胎蛋白就明显升高,到7-8月孕妇母血中AFP量达到最高峰并相对稳定,但其仍旧低于400 ng/ml,约在产后3周后逐渐恢复正常水平。与胎儿肝脏发育有关,新生儿生长发育比较活跃,也会出现甲胎蛋白的升高。
2)急/慢性肝炎、肝硬化
急/慢性肝炎、重症肝炎恢复期或肝硬化时,患者的血清甲胎蛋白可出现升高,但通常升高的幅度比较小,且持续的时间比较短。
例如,肝硬化病人血清甲胎蛋白浓度多在25~200 ng/ml之间,一般在2个月内随病情的好转而下降,多数不会超过2个月;同时伴有转氨酶升高,当转氨酶下降后甲胎蛋白也随之下降,血清甲胎蛋白浓度常与转氨酶呈平行关系。如果甲胎蛋白浓度长期处于高水平(在500 ng/ml以上),或呈进行性增高,则应警惕肝癌的发生。
3)生殖细胞肿瘤
生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤。包括畸胎瘤,卵黄囊瘤,生殖细胞肿瘤如精原细胞癌等。
甲胎蛋白偏高可能与生殖细胞肿瘤有关,大约 50% 患有生殖细胞肿瘤的病人 AFP 呈阳性。
4)消化系统肿瘤:
产甲胎蛋白的胃癌 (AFPGC) 是一种相对少见的胃癌,高 AFP 水平的胃癌被称为 AFPGC,约占胃癌的 2.7 ~ 8%。
AFPGC 是指经过病理或组织学检查确诊,伴有血清 AFP 升高,并可以排除肝炎、肝硬化、肝细胞癌及生殖细胞恶性肿瘤等其他疾病的胃癌。
比如胃癌、胰腺癌、结肠癌等。
5)其他的原因
肝损伤、充血性肝肿大、毛细血管扩张症、先天性酪氨酸病、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤、一些其它消化道肿瘤、胰腺癌等患者亦可出现不同程度的甲胎蛋白升高。
尽管临床将AFP用于诊断HCC本身存在问题,但它已成为一个重要的预后指标,尤其是对于行肝切除术和考虑行肝脏移植的患者。不论肿瘤大小如何,AFP水平>1000μg/L的患者在肝脏移植后复发的风险极高。
主动筛查肝癌,这么做:
1、AFP
血清甲胎蛋白常规应用于肝细胞癌(HCC)筛查和临床诊断。但由于小肝癌诊断比例不断增加,AFP的灵敏度逐步下降。2011年美国肝病学会HCC诊疗指南不再将AFP作为HCC的筛查指标。但由于我国HCC病因多为乙型肝炎,AFP作为HCC早期筛查手段仍有重要意义。对血清AFP正常或轻度升高的HCC高危人群,需动态观察并结合肝生化学、影像学及肝穿刺活组织学检查结果综合评估。
对于肝癌治疗中的患者
肝癌患者的治疗过程中,甲胎蛋白水平的变化,也有重要的意义。如在手术或射频消融术后,疗效好的肝癌患者,其甲胎蛋白水平会在术后1~2月逐渐恢复正常;而甲胎蛋白持续不降低,往往提示治疗不彻底;甲胎蛋白降低后又增高,提示肝癌复发的可能。
2、超声波检查
随着医疗影像学的不断发展,我们“眼睛”的透视能力也越来越强。腹部超声检查就是医疗影像学进步的表现之一。这项检查因其简单、便捷且对患者无害等多个优点被广大医院作为最常用的HCC筛查和检测手段。
3、计算机断层扫描(CT)
美国肝病学会、欧洲肝病学会等各大学会指南均把CT作为肝癌的常规检查之一。增强CT诊断肝癌的敏感度和特异度分别为71%、87%,并且肿瘤直径>2cm组的诊断准确度高于直径1~2cm和直径<1cm组。
4、磁共振成像(MRI)
已有研究表明,MRI能够准确显示肝癌,可用于发现其他检查手段(例如CT等)无法显示的病变。但其不足之处在于,对<1cm的肝癌病灶和肝硬化并发肝癌的显示效果不理想。