中国产科麻醉专家共识

本文由“麻醉MedicalGroup"授权转载

李师阳（负责人），李爱媛，张宗泽，张砡，陈新忠（共同执笔人），林雪梅，赵平，姚伟瑜（共同执笔人），徐世琴，黄绍强

产科麻醉主要包括孕产妇的手术麻醉（剖宫产麻醉、妊娠期非产科手术麻醉）、镇痛（分娩镇痛、术后镇痛）和危重症救治（羊水栓塞）等。产科麻醉风险大，极具挑战性。近年来产科麻醉发展迅速，新理念、新技术、新方法不断涌现。产科麻醉实施人员需要一个权威、科学的共识性意见指导产科麻醉临床实践。

本专家共识的内容主要包括剖宫产手术麻醉、高危产科麻醉及并发症的处理等。适用对象为麻醉科医师，同时也可供麻醉护士、产科医师、助产士及手术护士参考。本专家共识旨在提高产科麻醉质量，降低麻醉相关并发症的发生率和严重程度，提升患者安全性和改善患者满意度。本专家共识不取代国家法律、法规的相关规定，如存在不一致，以法律、法规为准。

剖宫产麻醉

麻醉前评估和准备

1.病史采集既往病史（包括手术麻醉史）、孕期保健、相关产科病史及相关用药情况（重点关注产科合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、心脏病、糖尿病、特发性血小板减少症等）。

2.体格检查重点评估气道、心血管系统。如拟行椎管内麻醉应检查腰背部脊柱情况。

3.实验室检查血常规、凝血功能、血型交叉检查及心电图检查等。

4.胎心率检查建议在麻醉前后，由专业人员监测胎心率。

5.预防反流误吸措施

⑴对于无合并症的择期手术产妇，麻醉前禁饮清液体（包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等）至少2h，禁食固体类食物6～8h（具体视食物种类而定）。

⑵对于急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情口服非颗粒性抑酸药（0.3M枸橼酸钠30ml）、静脉注射H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg）和/或胃复安（10mg）等。

6.多学科会诊对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科（包括但不限于产科、麻醉科、重症医学科、内科等）讨论。

7.麻醉物品和设备无论选择何种麻醉方式，必须准备并检查人工气道相关的设施设备（如面罩、喉罩、声门上通气装置以及呼吸机、吸引器等），保证设施设备处于可正常工作状态。麻醉科医师应熟练掌握应对各种困难气道的策略。同时还须准备与术中异常情况（如低血压、呼吸抑制、心搏骤停、局麻药中毒、恶心、呕吐等）处理相关的药品和新生儿抢救的设施设备。

麻醉方法选择

剖宫产手术的麻醉方法主要包括椎管内麻醉和全身麻醉。椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（以下简称腰麻）、腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（以下简称腰硬联合麻醉）和全身麻醉。每种麻醉方法都有各自的优点和缺点。

麻醉方法的选择应个体化。主要根据产妇及胎儿状态（如产妇的心肺功能状态、胎儿宫内状态、手术的紧急程度等）和麻醉支撑条件（如麻醉科医师的技术水平、所在医院能提供的设施设备情况等）选择麻醉方法。

一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。

全身麻醉适应证包括但不仅限于：

⑴存在椎管内麻醉禁忌的情况，如凝血功能异常、严重脊柱畸形、脓毒症、精神异常难以配合椎管内穿刺操作等（详见椎管内麻醉禁忌证）。

⑵存在产科危急重症如羊水栓塞、子宫破裂、胎盘早剥、严重产科大出血以及脐带脱垂、严重胎心异常需要紧急剖宫产者。

⑶其他，如术中需抢救和气道管理的产妇。

主要麻醉技术及其操作规范

1.硬膜外麻醉

硬膜外麻醉具有麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠等优点。但存在麻醉起效时间较长，可能出现镇痛不全或牵拉反应等缺点。

禁忌证：

⑴孕产妇拒绝。

⑵患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作者。

⑶严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺者。

⑷休克、低血容量等血流动力学不稳定者。

⑸穿刺部位感染或菌血症可能导致硬膜外感染者。

⑹低凝血功能状态者。

⑺血小板数量<50×109/L。

⑻其他可能导致椎管内出血、感染者。

麻醉实施：

⑴麻醉操作体位：侧卧屈曲位或坐位。

⑵穿刺点：L1-2或L2-3椎间隙。

⑶穿刺方法：可根据操作者习惯和产妇脊柱情况采用正中路、旁正中路或侧路进行穿刺。判断是否进入硬膜外腔可采用负压消退法（建议优先选用生理盐水，而非空气），如具备条件，也可采用超声技术。硬膜外穿刺成功后向头端置入导管3～5cm。

⑷局麻药选择：

1）利多卡因：具有心脏毒性小，对母婴影响小的优点。1.5%～2%的盐酸利多卡因是剖宫产硬膜外麻醉时常用的局麻药，对母婴安全有效。碱化利多卡因可以缩短起效时间，临床上常选用1.7%碳酸利多卡因作为急诊剖宫产硬膜外麻醉的局麻药，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。

2）布比卡因：相较利多卡因，布比卡因起效慢，心脏毒性高，目前较少用于剖宫产硬膜外麻醉。如无其他局麻药可选择，可应用0.5%布比卡因。需要注意的是，产科麻醉禁用0.75%布比卡因原液。

3）罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局麻药明显，但起效较慢。临床上常用0.5%～0.75%罗哌卡因用于剖宫产硬膜外麻醉。

4）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。临床上常用0.5%～0.75%左旋布比卡因用于剖宫产硬膜外麻醉。

5）氯普鲁卡因：具有起效迅速，作用时间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢的特点。临床上常选择3%氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。

⑸建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。

⑹硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。预防措施包括注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因3～5ml）以排除导管置入血管内；配伍1：400000～1：200000肾上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。

2.蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）

腰麻具有起效迅速、效果确切、肌松完善、局麻药用量少的优点，但存在低血压发生率高、硬脊膜穿破后头疼、麻醉时间有限（连续腰麻除外）等缺点。

禁忌证：

⑴孕产妇拒绝。

⑵患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。

⑶严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺的孕产妇。

⑷休克、低血容量等血流动力学不稳定的孕产妇。

⑸穿刺部位感染或菌血症可导致椎管内感染的孕产妇。

⑹低凝血功能状态的孕产妇。

⑺血小板数量<50×109/L。

⑻中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。

⑼其他可能导致椎管内出血、感染者。

麻醉实施：

⑴麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。

⑵穿刺点：优先选择L3-4椎间隙。

⑶穿刺方法：建议选用笔尖式腰麻针行正中路穿刺。确认腰麻针进入蛛网膜下腔（有脑脊液流出）后注入局麻药。

⑷麻醉药物选择：临床常用局麻药为罗哌卡因和布比卡因。罗哌卡因常用剂量为10～20mg，布比卡因常用剂量为5～15mg。腰麻时可伍用鞘内阿片类药物以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普鲁卡因。可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。相较于等比重或轻比重液，重比重腰麻可缩短起效时间，改善腰麻效果以及利于麻醉平面调整。

⑸建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。

⑹如有必要，可谨慎选用连续腰麻。

3.腰硬联合麻醉（CSEA）

腰硬联合麻醉具有起效迅速，麻醉完善，时控性强的优点。但也存在发生硬脊膜穿破后头疼、低血压、全脊麻的风险。

禁忌证：同硬膜外麻醉和腰麻。

麻醉实施：

⑴麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。

⑵穿刺点：单点法（针内针）—推荐优先选择L3-4椎间隙。双点法—硬膜外穿刺点选择L1-2或T12-L1椎间隙，腰麻穿刺点选择L3-4或L4-5椎间隙。

⑶单点法（针内针）先行硬膜外穿刺，穿刺成功后用笔尖式腰麻针经硬膜外穿刺针管腔穿破硬膜，确认脑脊液流出后缓慢注入腰麻药液。拔出腰麻针，经硬膜外针置入硬膜外导管。双点法先行硬膜外穿刺，成功后留置硬膜外导管备用，然后行腰麻穿刺，确认脑脊液流出后缓慢注入腰麻药液。

⑷麻醉药物选择：同单纯腰麻或单纯硬膜外麻醉时的药物配伍。如麻醉开始即同步应用硬膜外麻醉，腰麻药物剂量可适当减少。

4.全身麻醉（全身麻醉）

全身麻醉具有起效迅速、保障通气、麻醉可控制、舒适度高等优点，但也存在反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等缺点。现有证据还不支持全身麻醉作为剖宫产手术的优先麻醉方式，因此应严格掌握适应证。

麻醉实施：

⑴麻醉诱导：麻醉诱导建议选择快速顺序诱导。合并有严重心脏病、血流动力学不稳定者麻醉诱导时应避免注药速度过快，以减轻对血流动力学的影响。诱导前常规吸纯氧3～5min，或深吸气5～8次（氧气流量10L·min-1）。麻醉诱导一般应在手术的各项准备措施（如消毒、铺巾等）完成后开始。

麻醉诱导药物选择：

1）静脉麻醉药：①硫喷妥钠：是经典的产科全身麻醉诱导药物。具有代谢快、对母体安全、新生儿呼吸抑制轻等优点。推荐剂量为：4～5mg·kg-1。②丙泊酚：是短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。术中知晓发生率较硫喷妥钠低，是剖宫产全身麻醉诱导的常用药物。大剂量时应注意其对产妇血压的影响。推荐剂量为1.5～2.5mg·kg-1。③依托咪酯：对循环影响较小。起效快、维持时间短。但对新生儿皮质醇合成有一定的抑制作用，较少用于剖宫产全身麻醉。适用于血流动力学不稳定或对血流动力学波动耐受性差的孕产妇。推荐剂量：0.2～0.3mg·kg-1。④其他：氯胺酮镇痛作用强，对新生儿影响小，特别适用于血容量低、合并哮喘时的麻醉诱导。推荐剂量0.5～1mg·kg-1。艾司氯胺酮为右旋氯胺酮，较氯胺酮镇痛效能更强，苏醒更快，精神方面的不良反应更少。

2）阿片类镇痛药：传统上，不建议将阿片类镇痛药物用于剖宫产全身麻醉的诱导。但越来越多的研究支持其应用于剖宫产全身麻醉的诱导，特别是合并子痫前期、妊娠期高血压、对血流动力学波动耐受性差的心脑血管疾病产妇，强烈建议应用阿片类镇痛药。谨记，只要应用阿片类药物即需要做好新生儿复苏准备。①芬太尼：起效快，作用时间长，易透过血胎屏障。推荐剂量为2～5μg·kg-1静脉注射。②舒芬太尼：与芬太尼类似，但效能大于芬太尼。推荐剂量为0.2～0.5μg·kg-1静脉注射。③瑞芬太尼：速效、短效的阿片类镇痛药，持续应用无蓄积效应。对产妇可提供良好镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全身麻醉诱导的首选阿片类药物。推荐剂量0.5～1μg·kg-1静脉注射或以4ng·ml-1效应室目标浓度靶控输注（TCI）。④其他阿片类药物：布托啡诺、纳布啡具有κ受体激动、μ受体激动拮抗作用。对内脏痛作用有一定优势，可用于胎儿娩出后的麻醉维持或术后镇痛。

3）肌肉松弛剂（肌松药）：①氯化琥珀胆碱：起效快、作用时间短，是经典的产科全身麻醉诱导的肌松药。推荐剂量1～1.5mg·kg-1静脉注射。②罗库溴铵：是至今起效最快的非去极化肌松药，3倍ED95剂量时起效时间与氯化琥珀胆碱相当，推荐剂量0.6～1.2mg·kg-1静脉注射。

为减少全身麻醉诱导药物的剂量，同时又能有效抑制麻醉诱导气管插管的应激反应，建议在上述全身麻醉诱导药物组合的基础上，配伍应用硫酸镁、右美托咪定、利多卡因等药物。

⑵建立人工气道：考虑到产科全身麻醉有较高的反流误吸风险，建议优先选择气管插管。随着声门上人工气道装置的改良，越来越多的证据支持声门上人工气道装置（如喉罩）用于剖宫产全身麻醉，特别是禁食充分、低反流风险的产妇以及气管插管失败者。建议优先选用双管型喉罩。当选用喉罩作为人工气道时，因其置入刺激较小，诱导可不使用阿片类镇痛药物。在人工气道建立前，不反对正压人工面罩通气，但需要控制通气压力（<15cmH2O）。

⑶麻醉维持：在胎儿娩出前，应特别注意麻醉深度和药物对新生儿抑制之间的平衡。可复合应用麻醉药物以减少单一药物剂量，可全凭静脉麻醉，也可静吸复合麻醉。尽量缩短麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间（Induction – Delivery Interval，I-D间隔时间），最好＜10min。

胎儿娩出后，重点考虑麻醉深度、麻醉药物对子宫收缩的影响。卤素类吸入麻醉药（如七氟烷、异氟烷等）、静脉麻醉药都有抑制子宫平滑肌收缩的作用，而卤素类药物作用更明显。因此，胎儿娩出后应降低吸入麻醉药浓度，适当增加镇静药、镇痛药剂量。

剖宫产麻醉低血压防治

体位胎儿娩出前保证子宫左倾位，以减轻或解除子宫对腹主动脉和/或下腔静脉的压迫，避免仰卧位低血压综合征的发生。

液体扩容可以在麻醉前（预扩容）或麻醉开始即刻（同步扩容）输注500～1000ml的液体（晶体液、胶体液均可），以预防麻醉（主要是椎管内麻醉）期间低血压。优先推荐同步扩容。如明确血容量不足，建议快速扩容。

血管活性药物应用血管活性药物是防治椎管内麻醉低血压的主要策略。腰麻时优先推荐预防性输注血管活性药物以降低低血压发生率。对合并子痫前期、高血压、心脏病等产妇，不建议预防性应用。

⑴α1受体激动剂：α1受体激动剂如去氧肾上腺素、甲氧明等仅激动外周血管α1肾上腺素能受体，可使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，并且对胎儿的酸碱平衡影响小，可作为产科低血压防治的一线药物。需要注意掌握合适剂量，避免反应性高血压及反射性心动过缓。预防性应用：去氧肾上腺素20～40μg静脉注射或0.5μg·kg-1·min-1静脉输注；甲氧明1～2mg静脉注射或4μg·kg-1·min-1静脉输注。治疗性应用：去氧肾上腺素50～100µg静脉注射；甲氧明2～3mg静脉注射。

⑵去甲肾上腺素：具有强效的α1受体兴奋作用，又有微弱的β受体作用。提升血压效果好，没有明显的反射性心动过缓的副作用。也可以作为低血压防治的一线药物。预防性应用：4～6μg静脉注射或0.08μg·kg-1·min-1静脉输注。治疗性应用：6～10μg静脉注射。

⑶麻黄碱：直接兴奋α、β受体，也可促使去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用，从而提升血压。其缺点是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生儿酸血症的发生率。可作为产科低血压防治的二线药物。推荐用法：5～15mg静脉注射或滴注。

高危产科麻醉及并发症的处理

前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入

1.麻醉前准备

除普通产科麻醉前准备的相关措施以外，重点采取以下措施：

⑴确定异常胎盘的类型（完全性前置胎盘或中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、凶险型前置胎盘）。

⑵评估术前循环功能状态和贫血程度。重点关注凝血功能状态，如血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。

⑶根据病情，留置桡动脉、颈内静脉穿刺导管行血流动力学监测。如具备条件，术前留置腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉球囊。

⑷准备血液回输相关设施设备，做好大出血预案。

2.麻醉选择

⑴如果母体、胎儿情况尚好，预计出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉。

⑵如果母体、胎儿情况尚好，预计出血量较大，可先选择椎管内麻醉，胎儿娩出后视出血情况改气管插管全身麻醉。

⑶如果胎儿情况较差需要尽快手术，或母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。

3.麻醉管理

全身麻醉诱导和维持基本与普通剖宫产麻醉相同。重点关注血容量、血流动力学状态。严密监测血压、心率、容量相关参数（如中心静脉压、心输出量、SVV、尿量等）、凝血功能指标、电解质及酸碱平衡等。开放动静脉通路，及时补充容量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可谨慎地预防性的给予小剂量肝素，并补充凝血因子和血小板（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物等）。

妊娠期高血压疾病的麻醉

妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴发子痫前期、慢性高血压五大类。其中子痫前期在临床上最常见。

重度子痫前期易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其最有效的处理措施是行剖宫产终止妊娠。

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病患者严重的并发症，主要是在妊娠期高血压疾病的基础上并发以肝酶升高、溶血以及血小板减少为主的一种临床综合征，一般发生在妊娠中晚期及产后数日内。

1.麻醉前评估和准备

在常规评估和准备基础上，重点评估气道、凝血功能、水电解质酸碱平衡状态、治疗药物应用等情况。

根据手术的紧急程度选用合适降压药物调控血压，使目标血压控制在收缩压140～150mmHg，舒张压90～100mmHg。重度子痫前期患者首选硫酸镁预防子痫。

2.麻醉选择

根据患者相关脏器受损情况，并综合考虑妊娠期高血压疾病的病理生理改变及母婴安全选择麻醉方法。

⑴无凝血功能异常、无循环衰竭、意识清醒的产妇，建议首选椎管内麻醉。

⑵处于休克、昏迷、子痫、凝血功能异常者，建议选择全身麻醉。

3.麻醉管理

除非有明确的容量不足证据，不建议积极的容量扩充来改善血流动力学参数。

子痫前期产妇腰麻时低血压发生率低于非子痫前期。术中血管活性药物剂量应适当减少。如术前曾使用含利血平成分的降压药物，禁用麻黄碱或肾上腺素，建议应用α1受体激动剂。

全身麻醉诱导可伍用硫酸镁、右美托咪定或利多卡因等药物，以减轻气管插管的应激反应，避免血流动力学波动过剧。但同时应适当降低全身麻醉诱导药物剂量，特别是麻醉前应用较大剂量硫酸镁的患者。亦可选用喉罩替代气管内插管以减轻气管插管的应激反应。

麻醉复苏过程力求平稳，重点关注血压水平及肌力恢复情况。如在复苏过程或复苏后发生子痫，首选硫酸镁静脉滴注。由于产后肺水肿、持续性高血压及卒中等风险依然存在，应密切监测血压、尿量及液体摄入量。

羊水栓塞

羊水栓塞(amniotic fluidembolism, AFE)是妊娠期特有的一种并发症，临床表现凶险，死亡率高，至今仍是围产期死亡的主要原因之一。

1.发病机制

分娩过程中母胎屏障被破坏，羊水通过母胎屏障的破口（子宫颈内膜静脉、子宫下段的静脉以及子宫损伤和胎盘附着部位）进入母体循环。在此基础上，敏感的母体由于胎儿的异体抗原激活致炎介质产生炎症、免疫等瀑布样级联反应，进而产生一系列临床表现。

2.临床表现

临床表现形式多样、复杂，主要为“三低”：低氧血症、低血压、低凝血功能，如突然出现的呼吸困难、紫绀、与出血量严重不符的低血压、呼吸心搏骤停等。

3.诊断

主要根据临床症状和体征。分娩期间或分娩后即刻出现经典的三联征：突发低氧、低血压、低凝血功能（三低症状）是诊断羊水栓塞的临床标准。不典型者出现三联征中的一个或两个症状，需要排除其他原因（如产后大出血、肺栓塞、过敏性休克、局麻药中毒、脓毒症等）才能做出诊断。需要指出的是，肺动脉中检测到羊水任何成份不再作为AFE诊断标准。

4.治疗措施

应强调多学科合作，包括产科、麻醉科、重症医学、血液科和新生儿科。一旦怀疑AFE，应立即启动抢救流程。

AFE的治疗措施主要是支持性、对症性的。

⑴如发生心跳呼吸骤停，按照AHA心肺复苏（CPR）标准流程进行基础生命复苏和高级生命支持。如条件具备，尽可能在5min内娩出新生儿。

⑵出现呼吸困难或低氧血症时，应保证患者气道通畅及充足氧供，必要时建立人工气道、正压通气。严重者可采用体外膜肺、心肺转流术、血液透析等措施。

⑶当出现循环系统受累、低血压时，快速建立畅通的液体输注通路，必要时留置中心静脉导管，进行有创血流动力学监测，积极进行液体复苏，并根据临床指征合理选择血管活性药物，推荐药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等。如右心功能不全，推荐选用米力农。液体复苏目标为SBP≥90mmHg、PaO₂ ≥60mmHg、尿量≥0.5ml·kg-1·h-1。

⑷纠正凝血功能障碍的措施主要为补充凝血物质，如输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀、血小板等血制品和应用促凝血药物如氨甲环酸、抑肽酶等。发生持续性、顽固性凝血功能障碍，特别是难以制止的子宫大出血时，应考虑子宫切除术。

⑸建议应用肺动脉扩张药物，如一氧化氮、前列环素、氨茶碱、罂粟碱等，治疗羊水栓塞的肺动脉高压。

⑹其他措施：肾上腺糖皮质激素如氢化可的松、5-HT3受体阻滞剂如恩丹西酮等也可应用。需要注意的是，不推荐羊水栓塞时常规应用肝素。对顽固性羊水栓塞患者，可联合应用阿托品、恩丹西酮、酮咯酸（即所谓的A-OK治疗法）。

瘢痕子宫经阴道分娩的麻醉

剖宫产术后阴道分娩试产（trial of labor afterpreviouscesarean delivery, TOLAC）在临床中开展越来越多。建议TOLAC在硬膜外分娩镇痛下进行。实施椎管内分娩镇痛可以减少产妇过度运用腹压，同时可以在发生先兆子宫破裂时迅速通过硬膜外导管给药麻醉行即刻剖宫产。

TOLAC最严重的并发症为子宫破裂。分娩过程中应严密监护，重点关注胎心、腹痛情况。如突然出现胎心率下降和/或突发并持续的剧烈腹痛（分娩镇痛状态下可能被掩盖）、血压下降等情况，应立即床旁超声检查。子宫破裂一旦诊断明确应紧急手术，麻醉优先选择全身麻醉。麻醉诱导和维持参照剖宫产全身麻醉处理。麻醉管理重点为保证循环血流动力学稳定，如实施有创血压监测、深静脉置管等操作，输注晶体液、胶体液以及血液制品。

产科困难气道

妊娠期的生理性改变如体重增加、乳房增大、舌体肥大、气道水肿等，使孕产妇困难气道的风险较非妊娠女性显著增高。困难气道是产科全身麻醉、产科急重症抢救死亡的主要原因之一。

气道评估对困难气道的预测至关重要。每一位拟行产科手术的孕妇，都应进行仔细的气道评估。评估气道的参数主要有Mallampati分级、甲颏间距、BMI、张口度、Cormack分级等。建议应用多参数综合评估方法，也可运用超声技术结合上述参数评估气道。

1.困难气道产妇的术前准备

⑴严格禁食，服用非颗粒型抗酸剂和H2受体阻滞剂。

⑵准备各种困难气道设施设备。

⑶强调预充氧的重要性。

⑷多学科抢救团队。

2.全身麻醉采用快速顺序诱导

⑴采用速效、短效麻醉诱导药物。

⑵优化插管体位，头高位20°～30°能改善直视喉镜声门暴露程度，降低胃内容物反流风险。

⑶适当的环状软骨按压。

⑷在诱导过程中持续吸氧，必要时低压面罩通气。

建议将可视喉镜作为首次插管工具，选用较小型号气管导管。如首次插管失败，第二次插管应有麻醉科上级医师在场，最多只能尝试三次气管插管，而且第三次气管插管必须由经验丰富的高年资麻醉科医师实施。

气管插管失败后如果未发生声门周围组织水肿，可以考虑应用声门上气道装置。可供选择的声门上气道装置有各种类型的喉罩、食管气管联合导管等。如发生无法通气，可根据产科紧急程度考虑立即建立颈前入路气道，如气管切开或环甲膜穿刺，或考虑唤醒。

产科围术期血液保护

术中回收式自体输血（intraoperativecell salvage，IOCS）是指利用血液回收装置，将患者手术失血进行回收、抗凝和洗涤，将得到的红细胞回输给患者本人。剖宫产IOCS技术在产科应用的安全性已得到较多证据的支持，并被国内外多个学术组织推荐。产科IOCS主要包括术野血回收、血液回收仪洗涤、回输前白细胞滤器过滤三个环节。

1.适应证

⑴预计出血量大于1000ml，如术前诊断为凶险型前置胎盘和（或）胎盘植入等。

⑵术中各种原因导致失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及患者生命。

⑶预期需要输血但异体血源紧张。

⑷患者拒绝异体输血。

2.禁忌证

⑴术野存在感染性病灶。

⑵合并恶性肿瘤的产妇。

⑶术野局部应用过某些化学物质或药物，如碘伏、过氧化氢、乙醇、低渗液、明胶海绵等。

3.注意事项

⑴可以采用两套吸引装置分别回收术野血和羊水，也可仅用一套吸引装置将术野血和羊水一起回收。

⑵建议回收术野血的负压为20～40Kpa。

⑶推荐采用肝素作为抗凝液。

⑷回输前建议使用白细胞滤器。

⑸Rh(-)剖宫产患者进行回收式自体输血，确认胎儿血型为Rh(+)时，为预防下一胎的免疫性溶血，推荐给产妇注射不少于1500IU的抗D球蛋白。

⑹大量回输红细胞后，需要补充适量血浆和/或凝血物质。

介入手术在产科血液保护中的应用

近年来，医学多学科的共同发展促成了产科围术期血液保护的新技术，尤其是血管与影像介入技术，明显减少了剖宫产患者大出血和子宫切除的风险。剖宫产相关介入技术主要包括动脉球囊阻断和动脉栓塞，其各自具有不同意义。胎儿娩出后进行动脉球囊阻断，能够即刻减少术野出血，为下一步手术创造良好条件；在子宫缝合后再进行动脉栓塞，可以预防术后出血和子宫切除。介入手术用于产科的最大争议为射线对胎儿的影响，目前认为200mGy以下放射剂量对新生儿的影响无临床意义，而放置球囊时胎儿辐射剂量通常控制在10mGy以下。因此，目前认为剖宫产患者行介入手术是安全可行的。

1.术前准备

高出血风险剖宫产手术需要产科、麻醉科、介入科和输血科等医师共同参与。术前超声和磁共振检查可以为前置胎盘或胎盘植入提供诊断依据，从而实现为该类患者预防性使用动脉球囊阻断，及时有效的控制术中出血。各科医师需要向患者及家属详细解释围术期风险、治疗措施及其并发症等。患者应开放大静脉做好补液输血准备，建议进行有创血压监测，准备自体血回收装置，做好抢救和输血准备，同时做好新生儿抢救的准备工作。

2.动脉球囊阻断与动脉栓塞

剖宫产术中动脉球囊阻断的位置有低位腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉以及双侧子宫动脉。动脉栓塞通常是子宫动脉栓塞。

3.麻醉管理

⑴麻醉方法：麻醉方法的选择应根据实际情况。若病情稳定，可选择局部麻醉。如果孕妇合并严重并发症，最好采用全身麻醉。若为急诊手术麻醉，准备时间有限，禁食禁饮时间不确定，应在较短时间内作好充分准备，迅速作出选择。在高危出血患者行剖宫产联合介入手术时，即使选择椎管内麻醉，也要做好预期全身麻醉的准备。如果介入手术时应用抗凝药物，应避免选择椎管内麻醉。

⑵血流动力学监测：动脉球囊阻断会影响患者血流动力学。临床观察发现，快速充盈球囊后上肢动脉血压可能发生迅速上升，采取加深麻醉等措施可以在一定程度上维持血压平稳。麻醉科医师应与介入医师相互配合，在充盈球囊时关注患者血压变化，如果发现充盈球囊造成患者血压迅速上升，应告知介入医师放慢充盈速度并做进一步处理。

4.并发症与术后监护

剖宫产联合介入手术的并发症包括，立即出现的并发症（血管损伤、血管破裂、血肿、假性动脉瘤、股动脉夹层等）和迟发并发症（盆腔及下肢动脉血栓形成、缺血性损伤、子宫与膀胱壁坏死、神经损伤等）。其中，下肢动脉血栓最为常见，这可能与产妇血液高凝状态有关。剖宫产介入手术术后应加强监护，及早发现动脉血栓等并发症，密切注意患者双下肢及股动脉搏动，双足颜色和温度，患者出现下肢疼痛尤其是爆发性疼痛时应及时上报医师。