慢阻肺病患者最后的希望是肺移植？病情发展到什么程度是最佳手术时机？

凡是得了慢阻肺病的患者内心都有一个巨大的恐惧，就是这个病不可逆，终会进行性加重。于是，肺移植近年来吸引了越来越多的关注。国外报道的肺移植受者最长生存期已近20年。肺移植是不是慢阻肺病患者“最后的希望”？中日医院肺移植中心的郭丽娟医生告诉《看呼吸》记者：“目前大概有七八成的慢阻肺病患者来咨询移植时已处于疾病极晚期，肺功能及其他脏器功能受损严重，大大增加肺移植手术难度，合并肺移植手术禁忌，甚至一些患者病情危重导致在等待肺源过程中去世”。

太多的“太晚太无奈”，不要濒危才想到肺移植，要早准备

相比肝肾移植，在我们国家由于患者以及基层医生对肺移植认识不足，整体都存在偏晚的情况，慢阻肺病尤为突出。郭医生讲到，在整个中日肺移植中心，慢阻肺病的占比大概只有10-20%，很多都是已经病的不行，需要抢救了，才来考虑肺移植。这当然有慢阻肺病本身特点的影响，它不像间质性肺病，进展迅速，患者对肺移植的接受度迫切度都相对比较高，慢阻肺病患者，很多已经插管好多次，每次呼吸衰竭甚至气管插管抢救治疗后，部分患者可能进入一段相对稳定期，虽然呼吸困难导致生活质量下降，但下降速度不显著，肺移植愿望就没有那么迫切。

事实上，肺移植的规范诊疗流程中，肺移植应该是纳入慢性肺病的综合管理的一部分。在国外比较成熟的肺移植中心，一般是在病人确定可能需要移植的慢性肺脏疾病诊断之后，就会进入到这样的一个随访流程里去，呼吸与危重症医学科大夫会每隔一定时间去动态评估患者的肺功能、影像学、治疗方案等变化，一旦发现达到了需要移植评估指征，就会把病人推荐到肺移植的中心，由肺移植中心医师进行专业的肺移植的评估。

肺移植越早越好吗？相关的评估条件都有哪些？

刚我们说了肺移植目前存在评估偏晚的情况，那是不是越早越好呢？郭医生表示，这并不代表移植越早做越好，即使是成功完成肺移植手术，患者的生存期也是有限的。目前国外报道肺移植受者最长生存期有近20年的，但从整体的数据来说的话，肺移植术后5年的生存率大概在50-60%左右，想要延长病人整体的生存期，保证患者的生活质量，医生需要找到一个合适的时间点去进行移植手术，也就是我们所说的移植指征问题。

目前全球范围内肺移植指征的一个基本原则是，患者不接受肺移植则预期2年内死亡率高于50%，而患者接受肺移植后移植物功能状况良好的情况下预期5年生存率大于80%。针对不同原发病导致的终末期肺疾病，医生会根据不同临床指标，包括呼吸困难程度、活动耐量、急性加重情况、肺功能、有无低氧及二氧化碳潴留、心功能状况及营养状况等进行具体判断。

具体到慢阻肺病人，评估肺移植的主要标准有：

FEV1（一秒用力呼气容积）

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BODE指数

这里的BODE指数是4个英文单词的缩写，可以比较准确地预测慢阻肺病患者的生存率。

B：代表体重指数（BMI），以体重（kg）除以身高（m）的平方计算，它反应的是病人的营养状况

O：代表气流受限，即FEV1%，反映气流阻塞受限的肺功能指标

▲肺功能检查报告中几个关键的数值要注意

D：代表呼吸困难（症状），参考mMRC呼吸困难评分

表1：mMRC 分级评分

E：代表运动（功能状态），一般以6分钟步行距离来表示

大家可以参考下表做一个基础的简单判断：

表2：BODE评分分值

如何咨询肺移植相关事宜？肺源好找吗？等待期长吗？

郭医生讲到，随着我国肺移植发展，我们看到近些年来由呼吸与危重症医学科大夫推荐来的肺移植病人越来越多，但一些当地不能得到医师评估指导的病人，如果病人病情加重，有移植愿望的话，可来移植中心进行肺移植咨询，如患者病情重不能就诊，可以由家属带着病人的病例和影像资料前来咨询。

医生会评估病例资料给出一个初步的判断，告知患者是否应来接受移植评估、或病情尚需随访、或存在禁忌症不建议接受移植，对于有指征接受移植评估的受者，如患者及家属明确，我们将把患者收入肺移植病房进行系统肺移植术前评估。这样的门诊咨询可以帮助患者及家属对肺移植进行初步了解和认识，筛选适合受者，减少患者就诊不便和转运风险。

供体来源，我们国内的供体均来自于爱心捐献，目前每年人体器官捐献达到4000人以上，目前国内每年肺移植手术数量在几百例，相对国外器官资源还是相对充裕的，大部分受者的等待时间不是特别长，但部分评估过晚的受者仍常见到等待供肺过程中病情加重去世的情况。

相比肝肾移植，肺移植难在哪里？

都说肺移植手术是实体器官移植中最复杂、最高难的一类，郭医生介绍确实是如此。肺脏功能是不可替代的，与心脏连接，保证全身脏器供氧供血，因此肺脏功能不佳会导致全身脏器功能障碍；肺移植手术中呼吸循环功能波动大，手术难度高；此外，相对其他实体器官来说，肺脏是一个和外界相通的器官，本身就是一个容易感染的器官，移植术后使用抗排异的药物，抑制自身的免疫功能，那么感染是肺移植术后最为突出的问题，那所有这些都决定了肺移植本身手术难度大、术后并发症多的特点。

一例成功的肺移植，术前评估占30%，手术占30%，术后管理占40%，对于肺移植手术，不是说手术做好了，病人就能康复，肺移植所要面临的术后并发症问题相对要多一些。这也就说肺移植不管是术前的评估还是治疗、还是在术后对各种并发症的处理以及患者的随访都需要专业的团队进行诊疗的原因。

郭医生也强调了康复训练在肺移植中的重要作用。临床上常碰见过一些因肺功能差已经没法下地、甚至常时间卧床的患者前来咨询，对于这些患者，术前康复极为艰难也极为重要。特别需要患者转变的一个观念就是，肺移植能做的是能给大家换一个功能状态良好的新肺，这个肺脏想要运转良好是要在其他的脏器功能和体力状况都维持不错的状况下才能实现，因此其他脏器功能和体力状态维持尤为重要。

肺移植多久可以出院？术后的随访是怎样的？

对于一些术后早期没有严重并发症需要住院治疗的肺移植患者，病人大部分可以在术后一个月左右的时间出院，相对顺利的可能两三周，出院之后病人就要进入一个长期随访阶段。

术后早期3个月内，门诊随访相对频繁，包括复查及治疗用药的调整，一般建议肺移植术后3月内，患者应居住于肺移植中心附近，以便于复查、并发症治疗及规律进行康复锻炼。除门诊随访外，需定期对移植肺功能及相关各个系统有无并发症等问题进行复查，一般说来，术后一年之内要求每3个月一次随访，一年到三年之间每半年一次随访，三年之后就可以一年一次随访。

肺移植到底需要多少钱？部分地区医保可以报销

一直以来器官移植手术的价格都让人望而却步，肺移植更是，郭医生介绍，以一个普通的肺移植手术围手术期的费用来算，会建议病人准备50万到60万的费用，围手术期的概念就是说，如果移植手术相对比较顺利，病人能够在一个月左右的时候出院，那五六十万的花费是基本够用的。今年两会陈静瑜教授提交了将器官移植纳入医保的建议，目前一些比较经济发达的省份也已经将器官移植纳入了医保，一例总费用在50-60万左右的肺移植病人，经过医保的报销，最后自理部分可能仅需15-20万左右，这将给一些因为手术费用而无法完成治疗的患者带来希望。

但肺移植手术本身是一个高风险的手术，围手术期的生存率大概是80~90%，也就是说10个病人里面会有1~2个人是不能够康复到出院水平的，那对于这些病人来说，早期出现的并发症越多，他可能需要的住院时间就越长，那他后期功能恢复可能越差，可能面临的医药花费相应越高，这个费用可能会是一个很大的数额。患者及家属考虑接受肺移植前需要对这个问题有一定认识和准备，经常有患者会问是不是准备100万更稳妥，其实医生也很难给一个确切的答复的，因为这是一个风险的问题。

器官移植术后抗排异治疗是主要维护费用，虽然每个人的差异比较大，大概按每年10万左右去估计，目前全国大部分地区抗排异药物是纳入医保的，对于大部分家庭来说还在可接受范围内。

*中日医院肺移植门诊时间：周一上午 肺移植专病（呼吸）、周三下午 肺移植肺结节专病。

专家简介 郭丽娟

主治医师，博士，毕业于首都医科大学内科学习，专业呼吸系病；现工作于中日友好医院肺移植科；专业方向：肺移植内科管理及呼吸危重症。

本文完

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