浅谈氧疗的目标

关于氧气目标的真正历史观点始于数十亿年前。在地球的早期历史中，大气中基本上没有氧气。蓝藻的进化导致通过光合作用产生氧气。然而，最初，随着地球的铁生锈，氧气并没有在大气中明显积聚。大约 20 亿年前，大气中的氧气含量上升到 2% 到 4%，并持续了10 亿多年。正是在这种低氧环境中，我们的线粒体前体进化了。大约 8.5 亿年前，大气中的氧气含量大幅上升，然后稳定在 21% 左右，在这一水平上保持了 1 亿年。大气中氧气的积累与地球上多细胞生命的进化有着千丝万缕的联系。

氧气是一种内在的高反应性化学物质，可氧化脂质并破坏 DNA。抗氧化剂保护我们的细胞免受氧气引起的损伤；然而，当它们的能力不堪重负时，我们就会面临氧化应激。除了细胞效应外，高氧血症还具有明显的生理效应。它降低心率和心输出量，并增加全身血管阻力。它还减少冠状动脉和脑血流量。人们早就认识到氧气会造成伤害。高压氧和超常氧引起的神经毒性和肺毒性分别于 1878 年和 1899 年首次被描述。

在危重病人中，经常需要补充氧气来预防低氧血症；毫无疑问，氧气是一种可能挽救生命的疗法。然而，选择合适的氧气量需要平衡相反的风险。更自由的供氧方法可能会导致意外的高氧血症，而保守的方法可能会导致意外的低氧血症。氧解离曲线的 S 形意味着在脉搏血氧饱和度 (SpO2) 上以低动脉氧水平为目标，即使进行密切监测，也可能会面临短暂的快速和显著去饱和的风险（例如，如果患者出现痰栓）。另一方面，因为 100% 的 SpO2可能在正常或高动脉氧分压（PaO2)，脉搏血氧仪可能不容易检测到高氧血症。考虑到这一点，避免SpO 2为 100% 以将意外高氧血症的风险降至最低是合理的。此外，由于 SpO2和动脉血氧饱和度 (SaO2) 之间可能出现临床上重要的差异，因此在使用 SpO2记录进行氧疗时需要谨慎。通常，危重患者的氧气需求或 SpO2记录的重大变化应促使进行动脉血气采样。

许多观察性研究表明，低 PaO2 和高 PaO2均与危重患者死亡率增加有关。然而，不可能从这些研究中得出关于特定氧疗方案的因果推论，即使在最复杂的调整分析中也可能存在残余混杂因素。例如，较差的外周灌注导致不可靠的 SpO2记录可能导致更自由地提供氧气并导致病情更严重的患者的 PaO2较高，而这种灌注不足的情况并未记录在用于观察性研究的数据库中。

第一个在重症病房 (ICU) 评估氧气治疗方案的备受瞩目的随机对照试验 (RCT) 是 Oxygen-ICU 试验，这是一项在异质 ICU 人群中进行的意大利单中心试验 ( N = 480)。据报道，两组之间的死亡率存在统计学显著差异，分别有 20.2% 和 11.6% 的患者被分配接受常规和保守氧疗在 ICU 中死亡。值得注意的是，这项研究在非预先计划的中期分析后提前停止。报告的保守氧疗绝对死亡率降低了 8.6 个百分点，这意味着通过实施保守的氧疗方法可以避免超过三分之一的 ICU 死亡。在比较两种氧疗方法 (ICU-ROX) ( N = 1000)。ICU-ROX 的主要结果是无呼吸机天数，保守氧疗对这些天数没有显著影响。在 ICU-ROX 试验中，保守和常规氧疗患者分别有 32.2% 和 29.7% 的患者在医院死亡。与 ICU-ROX 试验同时发表的一项法国多中心 RCT LOCO2 ( N  = 205) 比较了急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的保守和自由氧疗方案，提出了保守氧疗可能增加肠系膜缺血风险的可能性。该研究提前终止，主要结局（28 天死亡率）在保守组和自由组中分别发生 34.3% 和 26.5%，没有统计学上的显著差异。随后，国际多中心（处理 ICU 中的氧合目标）HOT-ICU 试验 ( N = 2928)，重点关注具有 PaO 2 /FiO 2 的大量缺氧性呼吸衰竭患者基线比率低于 120 mmHg 且与 LOCO2 试验中的基线值非常相似，提供了令人放心的数据，即保守氧疗与肠系膜缺血没有显著相关性，并且还表明治疗组的 90 天死亡率没有显著差异。最近，在符合全身炎症反应综合征标准的 ICU 患者中进行的一项荷兰 RCT ( N  = 400) 发现，在前 14 天内，非呼吸器官功能障碍的高正常氧合目标和低正常氧合目标之间没有显著差异，或90 天死亡率。

虽然 Oxygen-ICU 试验表明 ICU 保守氧疗对死亡率的巨大影响似乎已被最近的多中心 RCT 有效排除，但值得注意的是，鉴于氧气在重症患者中的使用非常广泛总体而言，或在特定患者亚组中，由于氧气目标导致的临床上重要的死亡率影响并未被排除。来自 ICU-ROX 和 HOT-ICU 试验的数据强调了治疗效果的重要异质性的可能性。ICU-ROX 试验的事后分析表明，对于缺氧缺血性脑病患者，较低的氧气目标可能更可取，而对于患有其他脑部病变和脓毒症的患者，更高的氧气目标可能更可取。HOT-ICU 试验的事后分析提出了更高的氧气目标可能更适合休克患者的可能性。

尽管已发表的比较危重患者氧疗的随机对照试验在其方法中指定了不同的氧疗方案，但在各自较高和较低目标组中实际发生的氧气暴露大致相似。然而，由于这些研究包括不同的患者群体，它们可能无法直接相互比较。当然，关于 ICU 患者整体和特定亚组的氧气目标方法的悬而未决的问题仍然存在。其中许多将通过院外心脏骤停 (BOX) 试验 (NCT03141099) 后的血压和氧合目标、重症监护患者的保守与传统氧合目标试验 (ICONIC) (NTR7376)、策略来解决避免危重创伤患者吸氧过多（SAVE-O2 ) (NCT04534959)、创伤中限制性供氧与自由供氧 (TRAUMOX2) (NCT05146700)、英国随机供氧 (UK-ROX) 试验 (ISRCTN13384956) 和巨型随机供氧 (Mega-ROX) 试验 (ACTRN12620000391976)。对于想知道现在该做什么的临床医生（图 1），最近 RCT 中评估的保守和自由氧疗方法可以合理地应用于大多数患者。对于其中一种策略或另一种策略可能更可取的患者群体，临床医生可以选择实施该策略，同时承认仍然存在不确定性。如果对特定患者使用更高的氧合目标，则测量 PaO2很重要以防止意外接触明显的高氧血症。超出最近试验测试范围的氧疗方法应视为实验性方法，不应常规使用。

---Intensive Care Med.2022 May 5.https://doi.org/10.1007/s00134-022-06714-0