【世界热闻】仲景解痉法：经方治筋膜挛急的不传之秘

五脏经隧是由肝系筋膜构成，筋膜为病，不外挛急松弛、破损、硬化几种病理改变，其中挛急最为常见。

治疗筋膜挛急多用甘药，故《素问·脏气法时论》说:“肝苦急，急食甘以缓之。”

【资料图】

仲景治疗筋脉挛急，常遵经旨而用甘药缓其挛急。

如橘皮竹茹汤治哕逆，甘草用至六两，是缓胃腑之急；

芍药甘草汤治两脚拘挛，甘草用至四两，是缓筋脉之急；

甘草泻心汤治日下利数十行，腹中雷鸣、干呕，甘草用至四两，是缓胃肠之急；

甘草干姜汤治烦躁吐逆，甘草用至四两，是缓胃肠之急；

桂枝人参汤治协热下利，甘草用至四两，是缓肠道之急；

炙甘草汤治脉结代、心动悸，也用甘草四两，是缓心脉之急。

仲景之方，大枣多用十二枚，炙甘草汤用至三十枚，也是甘以缓急之意。

炙甘草汤所用甘草，伤寒注家均以补益心气解释，其实并未揭示此药真正用途。

如果只补心气，不如重用人参，何必重用甘草。筋脉挛急的用药

治疗此证关键在于柔和筋脉，缓其急迫。

欲使筋脉柔和，首当消除挛急原因，然后再据《素问·脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”的治疗原则，选用柔肝缓急药物组合成方，才能收到满意效果。

临证所见，约有以下几种配伍形式：

挛急因寒

常常突然起病，疼痛而兼寒象。此证法当散寒舒筋。

常选用桂枝、附子、吴茱萸、北细辛、蜀椒之类温散凝结之寒，芍药、木瓜、甘草、大枣之属柔肝缓急，治其绌急之痛。

常用方如当归四逆汤加吴茱萸生姜汤、吴茱萸木瓜汤等。

挛急因热

亦常突然发病，疼痛而兼热象。此证法当清热柔肝。

常用栀子、牡丹皮、黄芩之属清肝经之热，白芍、甘草、大枣、葛根之属缓其筋脉挛急。

常用方如大柴胡汤、奔豚汤即属此种配伍形式。

阴虚而痛

常常兼见阴血亏损，宜用芍药、甘草之属组合成方以柔肝缓急。

如芍药甘草汤却属此种配伍形式。此方治疗筋脉痉挛，范围极为广泛，涉及五脏六腑和四肢百骸。

肺之气管痉挛而喘咳，肾系经脉痉挛而小便异常，膈膜痉挛而呃逆，胆道、胃肠痉挛而绞痛，肢体痉挛而拘急痛，都可使用本方从肝论治。

但须重用，原书二药用到四两，约合今制120g，即可为其佐证。

阳虚而痛

常常兼见畏寒怯冷，当用干姜、生姜、桂枝、附子之属振奋脾肾阳气，芍药、甘草之属柔肝缓其拘挛之痛。

常用方如小建中汤、桂枝加桂汤、当归建中汤、黄芪建中汤等。

上述四种结构，都用白芍、木瓜柔肝，甘草、大枣缓急成为本法组方特点，法名柔肝缓急，依据也在于此。气滞痞满证的理、法、方、药

脾胃气滞,是指中焦气机升降出入失常,滞而不畅的病理改变，行气宽中,是据脾胃气滞病机拟定的治法。

【适应证候】以脘腹胀满为其主证。

【病理分析】脘腹胀满,病在中焦,究其胀满之机,则与卫气运行受阻有关。卫气行于膜腠之间,升降出入,不失其度,如果卫气运行受阻即可呈为胀满。故《灵枢·卫气失常》说:“卫气之留于腹中,搐积不行,苑蕴不得常所,使人支胁胃中满,喘呼逆息。”

引起卫气运行失常的原因,《内经》虽谓“诸胀腹大,皆属于热。”其实因寒者多因热者少.寒邪相侵,腠理凝闭,影响卫气升降出入,阻于半表半里之间,遂呈胀满。故《灵枢·胀论》说:“营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀,”除受风寒可以引起胀满以外,内伤食积呈胀亦较多见。此种机理恰与上述相反,又是先因积滞内停引起脾胃功能障碍,继因脾胃纳运失常而致气机受阻的病理转归。

由于卫气肇始于肾,取资于脾,宣发于肺,调节于肝,升降出入于三焦,一旦发生病理改变,自然就与上述脏腑功能失调有关。所以气滞而胀,不能单纯责之于脾胃,亦当考虑肺气是否能够正常宣降,肝气是否能够正常疏调,只有联系五脏分析,才能揭示气滞与脏腑功能失调,卫气升降出入异常的内在联系。

脘腹胀满不能单纯着眼于气,还要注意气血津液间的相互关系和相互影响。临床所见,津液凝聚的痰饮水湿均可影响卫气流畅。因为,膜腠三焦是津气升降出入共同通道,津液凝聚,势必有碍卫气的疏畅;卫气滞涩亦将有碍津液流通,二者常常互为因果。《素问·阴阳应象大论》所谓“寒气生浊……浊气在上,则生胀”即阐述了因寒引起津液凝聚因津液停滞妨碍卫气运行,以致湿凝气阻而生胀满的病理过程。《温病条辨》所谓“三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽”自然也是指的津气受阻病机。

【立法组方】气滞而胀,法当行气导滞,开其滞塞,令气机调畅则胀满可消。这类方剂常选用擅长行气的厚朴、陈皮、积壳、木香、豆蔻、砂仁、高良姜、苏叶、大腹皮等药为主,再据寒热虚实配伍其他药物而成。如半夏厚朴汤、厚朴温中汤、宽中八宝散、撞关饮子、草豆蔻饮、三脘痞气丸等都体现行气宽中法则。

行气导滞的苏叶、藿香、砂仁、白豆蔻、陈皮、木香之属,均具芳香特点,对于气郁湿阻病变,用之既可辛通气机,又可醒脾化湿。某些方配燥湿的苍术、白术,祛痰的半夏、皂荚,淡渗的二苓、泽泻,是针对气与湿浊共存且相互影响的立法组方。

气滞之证,有时也要配伍活血之品,盖气为血帅,气行则血行,气滞则血滞,配伍活血之品,不仅可以照顾气病及血的血运不利,亦有利于气机调畅,两者是互为因果的。

脾胃气滞虽然病在中焦,亦当注意脏腑间的协同关系。这类方剂每配苏叶、杏仁、桔梗宣降肺气;柴胡、香附、青皮之属疏肝解郁意即在此。这些药物看似与主证无关仔细琢磨,方知绝非可有可无,盖因卫气升降出入有赖肺脾肝三脏协调故尔。

本法约有以下几种常见配伍形式:

温中行气:气因寒凝,较为多见,常配干姜、高良姜之属温运中阳,使寒凝散则气机通,脾运复则升降调,如半夏厚朴汤、厚朴温中汤等即是。这类方剂也可配伍桂枝、附子,用此意在温通开闭,辛散凝结之寒,温阳化气,补火以暖脾土,如强中汤之用附子,人参汤之用肉桂即是。

清热行气:气滞偏热,每多见于夏季,必夹湿浊为殃。三焦湿郁升降失司,湿凝气阻,郁结化热,可呈脘连腹胀等证。治疗这类见证,可于理气化湿方中加入清热药物,升清降浊法中的一加减正气散、二加减正气散、三加减正气散即属此种结构。

健脾行气:气滞偏虚则补气健脾之人参、白术较为常用。气滞而用补气健脾之品,颇有实实之嫌,似乎不合法度。其实,使用健脾之品在于恢复脾胃功能,功能恢复气机才能畅通无阻。这种通中寓补的组合形式,是治脾虚与气滞两种证象同时存在的结构。这种结构也有“塞因塞用”之义,如强中汤与人参汤即是。

消积导滞:气滞实证,多属食积阻滞胃肠,此时正气未虚,贵在速去其积,使用牵牛、槟榔之属不仅无害,且能使其速愈。若系食积,尤须使用消食的山楂、神曲、麦芽或导积的大黄、槟榔之属,消除气滞原因令胃肠传导正常则胀闷自消。如保和丸、木香槟榔丸即是。

气滞腹胀应与腹水鉴别。气胀者以手扣腹,中空如鼓;腹水者,侧卧扣之,卧侧呈重浊音。若系水停作胀,当于治水诸法求之。湿热用药基本配伍知识湿为阴邪，其性黏滞；热为阳邪，性最暴戾，热得湿而愈炽，湿得热而愈横，一经结合，如油入面，很难分解，不似表证可一汗而解，里证可一下而愈。

治疗此证，单清热则湿仍留，单祛湿则热愈炽，唯宜清热祛湿，分消其势。

由于湿为阴邪，治宜温化，热为阳邪，治宜清解。

所以此证常用：

苦寒的栀子、黄芩、黄连、黄柏等清热解毒药物，消除病因或解其郁热；

辛温燥湿的苍术、厚朴、半夏、草果，

芳香化湿的菖蒲、藿香、砂仁、白豆蔻、陈皮、佩兰，醒脾化湿，恢复脾运。

除湿勿忘佐以辛开肺气的桔梗、杏仁、薄荷叶、枇杷叶之属，启上闸以开水源，开腠理以展气机；

淡渗利湿的茯苓、滑石、通草、猪苓、泽泻、防己、薏苡、茵陈、芦根之流，利水道以疏壅滞。

将辛开、苦泄、燥湿、芳化、淡渗五类药物组合成方，既可消除致病原因，又可调理脏腑功能，祛除已停湿浊，如此配伍，才是完善的结构。

常用方如甘露消毒丹、三仁汤、薏苡竹叶散、宣痹汤、加减木防己汤、连朴饮、蚕矢汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等。

配伍本类方剂时，要注意几点：

1 湿与热孰多孰少

热盛湿微，偏于阳明之表，以清热为主，燥湿芳化为辅。因为湿热在于少阳三焦，脾湿仅为兼见证象，故应着重清阳明少阳之热。

湿胜热微，偏于太阴之里，以除湿为主，清热为辅。因为湿阻中焦，重用燥湿芳化之品，才能振奋已困之脾阳，祛除黏腻之湿浊。

2 病位偏表偏里

兼湿滞体表，肌肉烦疼，应配入防己、薏苡仁、蚕砂、姜黄、秦艽、海桐皮、威灵仙、丝瓜络、络石藤、海风藤等长于治疗肌腠之湿及通络止痛药物。

适当加入川芎、桂枝之类宣通血络之滞，则止痛效果更佳。

3 兼证偏上偏下

兼见头胀、头昏、咽痛、肢节酸疼，略见寒热等上焦证象的，可配入辛开肺气药物，使肺气开宣而气机得展，肺气肃降而湿浊下行。

兼见下焦证象，小便不利，或淋涩作痛，或大便溏泄，利湿药又宜增强。

4 湿热误治而成坏证，应该采取救误措施

误用汗法以致湿热蒸腾，蒙阻清窍而神昏耳聋，当用降泄药物，使湿热下行；

误用泻下以致脾阳下陷，泄泻不止，当用升浮药物，使脾阳上升；

误用滋腻而致经久不愈，当重用燥湿芳化之品，振奋脾阳，解其锢结。

这些都是治疗湿热证的基本配伍知识。祛寒湿的组方用药

但在一般方剂里面多与甘淡渗湿药配伍，这种燥湿、芳化、淡渗结合的配伍形式，既是治疗脾不运湿的基本结构，也是治疗湿热中阻或湿聚成痰的基本结构。

如果寒湿较盛，尤宜配伍温运中阳的干姜、草果，以达醒脾化湿目的。

脾为湿困，不能专责一脏，亦当考虑肺肾两脏与脾的联系。肺脾肾三脏由少阳三焦联为一体，中焦运化失司，兼见上焦肺气宣降失常者有之，兼见下焦肾阳气化不及者亦常有之。

所以治疗此一机理的方剂，虽然重点在脾，或兼肺治，或兼肾治，古方早有先例。如所举藿朴夏苓汤用宣降肺气的藿香、杏仁，苓桂术甘汤用温阳化气的桂枝，均反映了五脏相互协同的密切关系。

湿浊阻滞必然妨碍气的正常运行，除湿应兼调气，才无顾此失彼之失。由于所选芳香化湿的陈皮、厚朴、砂仁等药兼具调气作用，所以不必另配其他调气药物。这种一药双关的选药方法，应予足够重视。

运脾除湿法可用于呕吐、泄泻、腹痛、食少、腹胀、肌肉重痛等证，上述任何一种证象只要兼见苔白、脉濡，病性偏寒，均可使用。

知常达变、随心运用治痰法

痰的生成，虽然与肺脾肾三脏都有关系，但脾不运湿，运化失司，却是水液凝聚为痰的主要原因，故前人指出“脾为生痰之源。”

这一理论为治痰当先燥湿运脾提供了理论依据。湿痰为患，是脾不运湿，凝聚成痰，痰阻气机的津气同病。

此种痰由津凝之证，自宜燥湿化痰，湿由脾运不健而生，又当利气调中，恢复中焦健运。俾中焦健运则湿无由积，湿不生痰则诸证自愈。

这类方常由燥湿祛痰的半夏、南星、苍术、白术，芳化利气的陈皮、砂仁、枳实，淡渗利湿的茯苓三类药物组成，反映了燥湿、芳化、淡渗的基本结构。

这种结构与运脾除湿法大体相同，仅因本法常选燥湿与化痰两用的半夏、南星才略异其趣。常用方如二陈汤、二术二陈汤。

本法是治痰诸法的基本结构，众多治痰方剂尽管所体现的治法各有不同，却均由此法加味而成，从而反映了法中有法的中医特点。

此法可用于三类见证:

1 湿聚成涎，停蓄于胃的呕恶；壅滞于肺的咳嗽。

咳嗽属于肺失宣降的津气病变，使用此法调气行津，恢复肺的宣降功能，即可达到治咳目的，这是本法的基本用途。

2 痰浊凌心的心悸，蒙蔽巅顶的昏重，壅阻清窍的目眩、耳鸣，下注前阴的带下，停积机体的痰核等证，虽不见痰，亦从痰治，这是本法的扩大应用。

3 用于一般湿困脾阳，并无痰的征象。能治湿阻是因此法与治中焦湿滞的结构相同，这是本法的变通应用。只有知常达变，才能运用随心。