全球时讯：就“药”健康 | 他汀，没有你想象的那么“伤肝”

最近在对患者用药宣教的过程中，遇到2个病人，已经确诊过冠心病，服用他汀的过程中，觉得他汀太“伤肝”了，服用的过程中擅自给停用了？一两年以后，发现在走路或者做家务以后，经常感到胸闷，复查冠状动脉造影术后，发现冠脉狭窄加重了，也就是冠心病加重了？

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“是药三分毒”，现实中估计不少这样的患者这么认为，或者在服用他汀的过程中，自行在网上搜索他汀的不良反应，或者听别的病友说，他汀太“伤肝”了，就把药停了。

他汀真的那么“伤肝”吗？接下来我们来谈一谈他汀的肝毒性。

一、他汀的作用是什么？

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。

胆固醇分两类：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇。非高密度脂蛋白胆固醇，即“坏胆固醇”，其中与心脑血管事件的发生率高度相关的是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

他汀，是一类降血脂药，学名为HMG-CoA还原酶（内源性胆固醇合成限速酶）抑制剂，主要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），还能降低一部分的甘油三酯，同时可以升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），他汀的出现，是临床上心血管疾病研究过程中里程碑式的突破！

他汀是冠心病二级预防的基石！根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，对于确诊为冠心病的人，能耐受的情况下，需要终生服用他汀，并且将LDL-C降低至1.8mmol/L以下！

他汀除了可以降低血脂，还可以改善内皮功能、稳定动脉粥样硬化斑块、抗炎、免疫调节等作用。

二、他汀会伤肝吗？

《他汀类药物安全性评价专家共识2014》中指出，他汀确实会导致肝酶升高，在一项包含9360例药物警戒数据中，他汀所致肝脏不良反应发生风险与未服用他汀者比较增加3倍，其中以肝酶升高最为常见。但是大多数停药后好转，且一般发生在给药的最初3个月内。

单一的轻中度肝酶升高（即不伴胆红素的升高）并不反映药物真实的“毒性”，因为单一的转氨酶轻度升高并不具有临床意义。

一些回顾性研究表明，与他汀可能相关的肝脏损害发生率为1.2/10万，急性肝功能衰竭发生率约为0.2/100万，但这些研究并非RCT研究，相关关联关系很难界定，且发生率很低。

三、哪些异常情况不建议服用他汀？

《他汀类药物安全性评价专家共识2014》中指出，他汀禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。

四、哪些患者，是可以服用他汀的？

《他汀类药物安全性评价专家共识2014》中指出，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）或非酒精性脂肪肝炎（NASH）患者，可安全使用他汀。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属于他汀的禁忌症。

五、服用他汀期间，多久监测肝功能？

《成人血脂异常防治指南》建议，他汀治疗开始后4~8周复查功功能，如无异常，则逐步调整为6~12个月复查一次；如果AST或者ALT超过3倍正常上限值，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。轻度肝酶升高，可以继续服用他汀，部分患者升高的ALT可能会自行下降。

六、哪种他汀的肝毒性最小？

目前市场上流通的他汀主要包括两种，亲水性和亲脂性。

亲水性他汀包括普伐他汀和瑞舒伐他汀，亲脂性他汀包括阿托伐他汀，氟伐他汀，匹伐他汀、洛伐他汀，辛伐他汀。

亲脂性他汀多通过肝脏代谢，而亲水性他汀通过肝/肾双通道代谢，理论上亲水性他汀对肝脏的伤害较小。

七、怎样选药可以将肝毒性降到最低?

首先，他汀分为高强度他汀和中等强度他汀，高强度他汀可以降低LDL-C≥50%，但是鉴于他汀的量效关系存在“6%效应”，即通常剂量翻倍，LDL-C通常只能再下降6%，且肝毒性增加，故建议选择中等强度的他汀。

如果血脂不达标，不建议将他汀剂量加倍，建议增加胆固醇吸收抑制剂——依折麦布等，也可以选择新型降脂药物——PCSK-9抑制剂，比如依洛尤单抗注射液，阿利西尤单抗注射液等。

八、服药期间，生活方式要注意什么？

服用他汀期间，建议低脂饮食，生活方式的干预是慢性病患者用药以外积极有效的一种干预方式，任何时候都是值得推荐的。

服药期间尽量避免饮酒，首先，酒精热量很高，会导致血脂升高；其次，长期大量饮酒，会损伤肝脏，导致肝硬化的发生风险增加；再者，他汀大多通过肝药酶代谢，酒精会影响肝药酶的作用，从而影响他汀的代谢，导致肝毒性增加。

服药期间也不建议同服葡萄柚/西柚，因为此类物质为肝药酶抑制剂，会抑制他汀在体内的代谢。

九、还有其他什么需要注意的？

上段文字提到，他汀大多通过肝药酶的代谢发挥作用，酒精会影响肝药酶，那么，其他影响肝药酶的药物呢？例如，辛伐他汀的说明书中提到，合用维拉帕米、地尔硫卓或者决奈达隆时，本品的剂量不能超过10mg/天；同时服用胺碘酮，氨氯地平时，本品剂量不能超过20mg/天。故服用他汀期间，尽量规避存在相互作用的药物，减少肝毒性的发生。

综上所述，服用他汀是会导致肝酶的升高，但并非大众想象的那么“伤肝”，因为单一的转氨酶轻度升高并不具有临床意义，且肝酶升高也一般出现在起始服用他汀的3个月内，注意及时监测即可。众多研究表明，他汀的使用是冠心病二级预防的基石，如果部分患者因为害怕他汀“伤肝”而随意停用他汀，就是大错特错了。

参考文献

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