当前速读：“近期换了口锅，牙齿就不掉了” 那些被主任丢下楼的奇葩病历，

作者丨木木 编辑丨火山

来源丨三六九医彩网 ID：yicaibang

(资料图)

01｜病历书写非一夕之功

近日，小编在抖音冲浪时刷到一个段子：一位三甲医院的副主任医师，因为手下规培生的病历医嘱部分多次书写不规范，被同科室高年资护士劈头盖脸一顿数落，刷新外界对医护地位的认知。

评论区不少年轻医生“自曝黑料”，称自己刚入行时因为病历书写不规范而被带教老师、科主任甚至年轻的同科护士各种训斥，至今想起仍然心有余悸瑟瑟发抖。

写病历，是每个医生从读书到工作都绕不开必修课，结合近年的种种新闻事例，病历书写对于医疗活动的重要性不言而喻。 但是，病历毕竟是一种叙述性质的文字记录，加上不同患者对于自身症状的表达能力也有高低之差，所以写出规范且优质的病历，对于医生，尤其是经验尚浅的医学生来说，并非是一朝一夕就可以练成的能力。

02｜那些令人喷饭的奇葩病历语句

以患者阐述的客观事实为准绳是医生书写病历的第一原则。病历需要全面地记录病人的身体情况和健康轨迹，比如饮食、情绪、睡眠、大小便等等。

但受病痛折磨的患者的主观描述不仅难以完全客观清晰，语言的运用更是“朴素”且丰富，让医生们头疼不已，难以下笔：

“患者自述三年买了一口锅，牙齿开始松动脱落，近期换了口锅牙齿不掉了。”

“月经每日量少，只有几滴滴。”

“患者：尿了2两。”

“病人用手比划出大便的长度和直径。”

......

不得不说，这些描述放在生活中很是生动，画面感也是扑面而来，但要将其准确地转换成医疗书面语，就很是考验医生的文字能力了。

03｜医生最初写的病历都没眼看

将患者充满“画面感”的描述“翻译”成病历本上准确严谨的医疗术语，是医生们必须具备的专业能力。 毕竟，病历不仅是将患者信息进行全面整理的文字记录，也是让其他医生一眼了然的重要信息传递，是让医疗行为正确进行的保障。 2010年，卫生部印发的《病历书写基本规范》中提出：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

作为医疗工作的全面记录，病历书写是临床实践中十分重要的工作之一。书写病历不仅可以培养临床医师思维能力，提高临床医师业务水平，也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 其实，大家对于自己所写的“大白话”病历的坦然自嘲，也算是学习路上的一种“苦中作乐”。一入医门深似海，专业的知识量之大，范围之广，让医生的实践活动总会出现各种不完美与不完善。 大家在感叹病历难写的同时，也在心里渴求自己能够在专业领域实现不断进步，希望自己的病历书写能够更加规范与成熟。 医学是一门传承的学科，尽管医学生们当下所写的病历尚且稚嫩，但相信他们在多年后的工作中，不仅能写出漂亮的优秀病历，也会对下一代年轻医学生们乐观调侃：“你写的病历，是要被主任丢出去的”。