环球要闻：赵红梅教授：哮喘长期规范化管理的新思路、新技术

哮喘的疾病负担

(资料图片仅供参考)

哮喘是一种常见的慢性气道疾病，影响着不同国家1%-18%的人口。2015年全球哮喘的患病人数达到了3.58亿。各国哮喘的发病率受到地理和环境等因素的影响，所以差异比较大。在工业化国家，哮喘的发病率正在增长，工业化越发达，哮喘的发病率越高。

2019年王辰院士的团队在《柳叶刀》杂志上发表了中国成人肺健康研究的报告，研究结果显示，中国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，患者总数达4570万。而气流受限的哮喘患病率为1.1%，估计1300万哮喘患者存在气流受限。哮喘导致的残疾调整生命年的疾病负担达到了2.62亿到3.26亿，占到了总疾病负担的1.1%。

哮喘的疾病负担重大部分原因在于疾病控制不佳。22.8%的轻度哮喘患者在过去一年中至少有一次哮喘的急性发作，其中72.3%经历了至少1次严重的急性发作。26.5%的患者在过去4周内每日会使用急救药物，工作效率受影响的比例为27.2%。9.5%的患者因病情加重需要至少1次非计划内门诊，其中9.2%需要至少1次急诊，1.1%至少1次入院。

重症患者疾病的负担更加严重，无论是住院次数还是急诊就医的频率都会明显增加，这个过程中导致公共卫生资源的巨大消耗。据统计，美国重症哮喘治疗每年人均直接费用高达14212美元，西班牙为2635欧元，英国为2912-4217英镑，韩国为2214美元。我国全国哮喘研究协作组报道，2013—2014 年间哮喘患者急性发作住院治疗的直接费用（每人每次）达11603元人民币（约折合1730美元）。

哮喘对生活质量的影响

与没有哮喘的人群相比，哮喘患者可能出现生活质量下降、工作效率降低、急诊就诊频率增高。如果儿童和青少年患者有哮喘，他们罹患至少一种抑郁或焦虑障碍的风险增加了两倍。由于呼吸道症状和合并症，哮喘患者参加体育活动的时间比健康的同龄人更少，久坐时间显著延长，主要是因为他们害怕喘息、咳嗽在运动中加重。重度哮喘患者每天的中度和剧烈体育活动(MVPA)分别减少了31.4%和47.5%，提示重度哮喘患者每日活动时间明显减少。

重度持续哮喘严重影响青少年患者的有氧运动能力

一项纳入40例8-15岁哮喘患儿的研究：40例轻度持续性哮喘(MPA)或重度持续性哮喘(SPA)患儿(各20例)和20例无哮喘患儿(对照组)，所有患者入组第一天完成肺功能和心肺运动试验测试，第二天完成外周肌力和耐力测试。

（Arch Dis Child, 2011, 96: 554-9.）

（Arch Dis Child, 2011, 96: 554-9.）

从图中可见，在心肺运动试验中重度持续性哮喘患儿VO2peak显著低于对照组，同时其股四头肌耐力也较对照组显著下降。提示重度持续哮喘严重影响青少年患者的有氧运动能力。

现行的哮喘管理模式：基于症状控制

现行的哮喘管理模式无论是GINA、BTS还是我们国家的哮喘指南都是以症状控制为管理目标。以患者过去四周内急性加重次数、使用短效急救药物的次数、急诊就诊的次数、夜间由于哮喘憋醒的次数等为标准，这些标准亦基于症状控制。在哮喘长期管理过程中，症状控制水平是调整治疗方案的主要指标。

哮喘管理：非药物治疗

在GINA、BTS和我们国家的哮喘指南中都提到了调整治疗。其中GINA在2022年提到了哮喘的非药物治疗，增加了关于定期体育锻炼和呼吸训练疗效的证据，同时提供了在以往研究中使用的线上呼吸训练的链接，这也是特别令人高兴和兴奋的一个更新点。

（GINA 2022）

从上图中可见，GINA在哮喘的必要治疗中提到了戒烟、运动、健康饮食、减重呼吸训练、情绪管理等。这些都属于患者管理过程中非常重要的非药物管理手段。

（GINA 2022）

GINA建议哮喘患者进行定期适度的体育活动，证据级别为A级。体育活动能够降低心血管病的风险、提高生活质量。并且有氧运动训练对控制哮喘的症状和肺功能有益，但对气道炎症没有影响。指南中还提到了如何预防运动诱导的气道痉挛，如患者需要规律的使用ICS。运动前热身可防止患者突然开始的高运动强度导致气道不适应。患者在运动前可以使用适量SABA。在运动中或者运动后，如果患者有症状，可以使用低剂量的ICS-福莫特罗。

呼吸康复——慢病管理的核心

不难发现GINA在非药物管理中所包含的内容，和慢病管理中的呼吸康复是非常吻合的。

对于一个疾病，需要计划和管理，以防止急性加重为目标。无论是慢阻肺病、哮喘，还是支扩等慢性病，都要通过症状监控、药物管理来防止急性加重，其中的核心就是我们的实施方案。接下来我们需要做患者教育，告诉患者疾病的相关知识，目的是让患者来做决策，比如运动前可以用一些SABA，运动中有症状时可以用一些ICS-福莫特罗等。然后是实现患者的自我管理，而这个自我管理的实现需要我们告诉患者怎么去获取一些基本的管理技能，还要教给他们一些无监督的运动方法。而如何去加强自我管理就需要给他们一个目标设定，让他们进行情绪的管理，利用资源解决问题，从而实现自我效能的提升。呼吸康复是在前面所说的基础上，给患者一个跨学科的、有监督的运动去实现，需要联合社会的干预来帮助患者实现。这就是呼吸康复整个慢病管理的核心内容，五个环构成了一个完整的慢病管理。

哮喘管理新思路：综合呼吸康复计划

（BMJ 2019;365:l2191）

呼吸康复是慢病管理的核心，它是综合的呼吸康复计划，不仅包括运动，还包括患者教育、自我管理、促进身心健康等，在青少年哮喘患者中焦虑和抑郁的发生率很高，所以促进精神心理健康尤为重要，对于中老年人更是如此。哮喘急性加重的管理就是要把症状控制好以减少急性加重的次数。规范的药物治疗是我们在患者教育中反复强调的。关于运动康复，我们要提高患者的活动能力，通过一些手段来让他们的活动能力得以提高，不至于整天坐着，或是由于喘息的不断急性加重影响他们的生活质量。另外，改善躯体的成分就是我们说的健康营养，不要让患者的身体出现太多脂肪，而应该增加肌肉。如果患者特别瘦，我们需要给予营养干预。还要对患者进行进一步的照护计划，同时重建他的社交网络，要不让患者把自己封闭起来。

大家可以看到一个综合的呼吸康复计划与哮喘管理是非常贴合的。所以哮喘的非药物治疗管理也应该是一个综合的管理。不仅是症状控制，更应该是对患者全方位的关爱和照顾。就像王辰院士所讲的「促防诊控制康」，这个「康」应该是在整个的治疗行为中，全链条的医学行为中应该有它应有的作用，它也必须起到它应该起的作用。

呼吸康复的核心内容

一个综合的呼吸康复计划包括教育、运动、心理和营养。而呼吸康复的前提离不开评估，康复是始于评估且终于评估。评估是呼吸康复的保障，是安全性和有效性的保障。教育是基础，只有让患者、家属和我们自己的工作人员都明白了，我们才能够去做，比如患者吸入药的使用，我们首先要进行教育，告诉患者为什么要用，怎么用是正确的，以及用完了之是否需要漱口等等，这些都是教育的一部分。其次，运动是基石。在整个呼吸康复的过程当中，如果评估、教育、营养支持、心理干预都做了，但没有运动会不会有效果？答案是肯定的，但是效果没有那么明显。

下面是一个回顾性的研究，一共有682例患者完成了为期8每周，每周两次的呼吸康复计划，然后进行了4周随访，其中哮喘患者占13%，另外还有慢阻肺病、肺间质病等患者。

（J Clin Med, 2022, 11）

从这个研究中我们可以发现，所有的患者都用同样的模式在管理，就像一个规范的治疗流程。他们都进行了同样的干预流程，只是干预的处方是个性化的。

（J Clin Med, 2022, 11）

（J Clin Med, 2022, 11）

我们可以发现经过以运动为基础的康复干预之后，患者的6分钟步行距离明显得到了改善，改善了有40米，超过了它的最小差异值。患者的呼吸困难也得到了显著的改善。我们还可以看到患者的自我效能也得到了显著的提升，以及他们的生活质量也有明显的改善。因此这个回顾性的研究揭示了以运动为基石的综合呼吸康复计划能够提高哮喘患者的运动耐力，同时缓解他们的呼吸困难。

有氧运动能改善中重度哮喘患者的气道高反应性和气道及全身炎症

运动可以改善生活质量、提高运动耐力，但对于气道高反应性（BHR）及气道炎症等到底有没有影响？一项RCT研究可以解答这个问题。这项研究将58例患者随机分为对照组(CG)和有氧训练组(TG)，两组均完成瑜伽呼吸练习计划，每周两次，每次治疗持续30分钟，持续12周，随访3个月。研究中给予对照组患者的患者教育和呼吸练习是假性的，而训练组除了患者教育和呼吸训练，还包括有氧运动，有氧运动在跑步机上完成，每周两次，每次35分钟，持续12周。观察患者干预前后的BHR、血清总IgE、诱导痰、FeNO等，同时观察患者的症状控制和加重次数，还有哮喘的控制问卷、相关生活质量及运动能力的评估。

（Thorax, 2015, 70: 732-9）

最后我们能够看到，和对照组相比，训练组IL-6和单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）的血清水平是显著降低的，同时训练组的VO2max (p=0.019)和aerobic power (p=0.029)增加，而它的气道的高反应性有显著的下降。由此可见，有氧训练降低了中度或重度哮喘患者的 BHR 和血清促炎细胞因子，改善了生活质量和哮喘发作。此外，有氧训练似乎可以减少高炎症水平患者的痰液嗜酸性粒细胞和FeNO，并改善哮喘控制差的患者的临床控制。

结合其他的研究结果我们可以得到一个结论，运动可以降低气道炎症水平，可能在不同的哮喘表型中具有抗炎作用，这也需要我们进一步的去研究。有氧训练可以减少中度至重度持续性哮喘成人的BHR、全身炎症和病情恶化，并改善生活质量。此外，炎症程度高、哮喘控制差的患者获益更大。这也提示在药物治疗的基础上增加有氧运动可以改善哮喘的主要病理、生理特征，因此运动对于气道炎症反应和全身炎症反应和以及其引起的病理、生理学改变，可能是有一个有益的作用，这也需要我们有更多的研究来支撑。

行为改变可使哮喘患者获益

下面这个研究是以增加身体活动为目的的行为改变干预是否会改变哮喘的临床控制、身体活动、久坐时间、健康相关的生活质量（HRQoL）以及焦虑和抑郁症状的研究。除了患者的常规治疗，同时会给试验组一个教育计划（不同周的两节课，每节课持续90分钟），比如帮助患者设定一个目标，明确如何解决问题，如何去实施，以及如何监测自己的行为情况，并提供一些健康咨询等。通过这样一些方式来改变患者的行为。

（chest.2020.08.2113.）

从研究结果可以发现试验组的哮喘症状控制的是非常明显的，ACQ改善超过最小差异值0.5。因为试验组是以增加运动为目的的行为改善，所以我们能看到试验组患者每天步行的步数是显著高于对照组的，而中、高强度的运动时间也明显增加。另外患者的久坐时间也明显减少了。所以以增加体育活动为目标的这种行为干预能够更好的帮助患者控制哮喘的症状，并能提升患者的体育活动水平以及改善睡眠质量。因此行为改变的综合干预方法可以作为哮喘管理的一个补充和替代，它对于中度到重度的成人哮喘患者临床控制是非常有益的。

呼吸再训练

呼吸再训练旨在降低呼吸频率，改善通气和气体交换，以减少空气潴留。吸气肌训练已在研究中被证明可以缓解呼吸困难、增加吸气肌力，并改善哮喘患者的运动能力。另外哮喘患者在紧张时，尤其是哮喘发作时会呼吸频率加快，教会患者一些呼吸技巧指导患者进行呼吸再训练，包括鼻呼吸和慢速呼吸训练，控制呼吸的保持和放松练习，如何以体位的改变去调整呼吸，可以缓解呼吸急促情况。一种新的治疗方式如瑜伽，似乎与呼吸练习相一致，相关的研究显示瑜伽对哮喘患者的生活质量和症状有积极的影响。

哮喘、运动、针对性干预

哮喘患者常常因为活动和运动明显减少而去适应性长期坐着，这会导致他们的活动能力越来越差，哮喘的控制不佳，急性加重次数增加，从而导致医疗资源的使用明显增加，患者的生活质量也会随之下降。所以对于哮喘患者来讲，如何给运动诱发的哮喘一个有针对性的干预，从而能够形成一个良性循环，这是我们未来需要投入更多精力来做的事情。

小结

哮喘管理的最终目标是控制症状，以便哮喘患者能够过正常的生活。综合呼吸康复能够改善哮喘患者的BHR，气道和全身炎症，提高运动耐力和睡眠质量，缓解呼吸困难和焦虑症状，减少哮喘急性加重和医疗资源使用，所以呼吸康复应该成为哮喘管理的重要组成部分。

专家介绍

赵红梅

中日医院呼吸中心副主任，主任医师，教授；中国残疾人康复协会肺康复专业委员会主任委员；中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员；中国康复医学会吞咽障碍专业委员会副主任委员；中国医学装备协会呼吸病学装备技术委员会常务委员；中国医师协会康复医师分会呼吸康复专业委员会主任委员；中国医师协会呼吸医师分会呼吸相关职业发展工作委员会副主任委员；中国医学装备协会呼吸病学装备技术委员会呼吸危重症学组组长；中华医学会康复医学分会心肺康复专业学组委员；中国医师协会呼吸医师分会重症医学工作委员会委员；中国老年医学会呼吸病学分会委员。

本文由《呼吸界》编辑 孙煜然 整理，感谢赵红梅教授的审阅修改！

本文完

责编：Jerry

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