世界观焦点：破解罕见疑难病例，需要怎样的视野与信念？

仅供医学专业人士阅读参考

罕见病的诊疗之路，关键要“想到”，科室要“打通”，贵在一份热爱中的坚持。

【资料图】

前不久，我们聆听了

复旦大学附属华山医院三位罕见病诊疗专家的医路心声

，感受了他们对罕见病诊疗的热情与专注、对罕见病患者的体贴与敬意。今天，我们继续分享两位华山医院专家的真情流露。

面对罕见疑难病例，她们走过了怎样的“破案解谜”之路？对患者、对大众，又有怎样的谆谆叮嘱与挚诚呼吁？欢迎阅读本期并持续关注医学界罕见病频道的“医者心语”栏目，聆听温情“医嘱”，感受医者仁心。

让罕见血液肿瘤不再是“血疑”，

仍需多方努力

■复旦大学附属华山医院医学研究院副院长兼临床研究中心主任

复旦大学附属华山医院血液科主任　陈彤教授

血液肿瘤领域的医生，近十几年来在临床上的感受，相信大家都是越来越欣慰的：靶向药涌现得越来越多，一些常见的难治性血液肿瘤有了特异性治疗方案。如果说我们这一领域多年来的诊疗历程是“守得云开见月明”，那么现在最让人揪心的几朵“乌云”，就要数罕见血液肿瘤了。

这类疾病，不一定无药可医。比如位列国家《第一批罕见病目录》内的POMES综合征，一种罕见的浆细胞病，在治疗上我们可以使用已有的浆细胞瘤用药，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等。但对遭遇这一疾病的患者来说，仍然面临很多挑战：一是前期容易被误诊，二是医保覆盖可能不够全面。这也是罕见病群体常常遇到的两大痛点。

工作中的陈彤教授（右）

对诊断而言，POMES综合征的典型症状是慢性进行性周围神经病，双下肢受侵较常见，因此病人容易被误诊为多发性硬化等神经疾病。实际上，如果伴随肝脾肿大、全身水肿、有腹水等症状，一定要考虑罕见的浆细胞瘤。

故而我常说，对罕见病的诊疗，关键要“想到”。想不到，就可能要让病人走很多弯路，想到了，看似无解的困局，也许只需要捅破一层窗户纸，确诊后，治疗方案明确而有效。

具备这种敏锐的洞察和广阔的视野，离不开多年临床经验的积累。我们有句话，“在华山医院，罕见病不罕见”，这份底气，正是基于华山医院几十年来接诊大量罕见病病人的积淀，并且逐渐探索出了适于罕见病诊疗的多学科协作MDT模式。

神经内科和我们血液科就实现了“打通”。常常有此前辗转多个医院神经内科的患者，来到华山医院神经内科后，同事在接诊中，发现比较符合血液肿瘤的疾病表征，及时转到我们这里“追根溯源”，果然，神经炎症是由浆细胞瘤引起的。这就像破案一样，找到罪魁祸首，“真相大白”，患者接受对症治疗，逐渐好转，是我们做医生最有成就的时刻。

不久前我复查的一位病人就很典型，他当初从神经内科转过来时，坐着轮椅，腹水严重，治疗大半年后，如今可以走路了，今后主要的任务是预防复发。还有的患者，经历了几年的治疗，可以自己开车来随访，基本恢复了患病前的生活。

华山罕见病中心成立后，多科室之间的沟通与联合诊断更加便捷通畅。我们多学科会诊的等候室，是很多罕见血液肿瘤初诊患者信心树立的起点，看到来复诊的病友神采奕奕，了解了这些病友的康复历程，他们可以踏实地走进诊室，有信心和我们一起对抗罕见血液肿瘤的挑战。

为患者开展MDT会诊

但说到罕见病的药物支付问题，身为医生还是会有一种无力感。现在血液肿瘤的多个靶向药已经在医保范围内，可由于POMES综合征等血液疾病的罕见，它们不在这些靶向药的适应症内，患者也就无法进行报销，承受着对普通家庭而言较重的用药负担。

这会直接影响到一些患者的用药选择。明明有副作用更小、预后效果更好的药物，有的病人却用不上、用不起，这时是我们最心痛的时刻。近些年来我一再呼吁，血液肿瘤领域已被纳入医保范围的靶向药，在支付保障上希望能兼顾罕见血液肿瘤疾病，避免发生同一种药却报销待遇不同的局面。

上世纪八九十年代，有一部日剧《血疑》风靡全国，此后的一些影视剧，白血病也是常客，主人公一得了就束手无策，让大众觉得白血病是可怕的不治之症。其实，一些常见血液肿瘤现已有药可治、药有所保，根本不再是“绝症”；而在罕见血液肿瘤领域，我们同样有信心让它们不再是“血疑”，只是在临床治疗之外，还有很多工作等着各方力量去完成。

从基层医生、科研工作者到政府、社会各界，期待大家能首先“看见”罕见病群体，在诊疗中“想到”相关罕见病，在保障中“记得”有这样一群望药兴叹的患者们。这条常见血液病患者走过的希望之路，相信广大罕见病患者，一定能通往这样的未来。

叩问罕见：

总有美好让我们在热爱中坚持前行

■复旦大学附属华山医院内分泌科副主任 叶红英教授

平时，我喜欢看一些名人传记和演讲节目，从那些闪耀在历史长河中的艺术名家，到一位位平凡而真诚、眼里闪着光登上舞台的演讲者，最打动我的，是他们全身心沉浸其中的状态，因热爱而坚持，不执著于成为什么样的人，而是去享受追寻美好的过程。

医生谈起自己的职业，也许会“想说爱你不容易”，辛苦、忙碌是避不开的关键词；我很欣慰自己能持续保持那份最初的热爱。作为常常与罕见病打交道的内分泌科医生，无论是识踪寻因的诊断，还是为病人带来曙光的治疗过程，乃至这其间必然面临的种种挑战，于我而言，不觉其苦，但知其乐。

叶红英教授

罕见疑难病例的复杂难治，往往源于病因的难以捉摸。在内分泌科，我们常常遇到辗转求医多年的患者，首要的任务即是明确诊断。如破案解谜一般找到确切的病因，循因施治让病人得以康复，这样的过程，自然是临床医生值得珍藏的美好时刻。

2014年，一位小伙子来问诊时，已历经了八年的病痛折磨，住了二十多次医院。苦不堪言的他，有着满月脸、水牛背、紫纹、向心性肥胖，这些特征本不难判断——早在发病初期，他就在当地医院被确诊为库欣综合征。可他先后经历垂体和肾上腺两次手术，病情并没有得到缓解。

在华山医院，我们对他进行层层检查和判断，终于找到了隐匿极深的“罪魁祸首”：肺里有个不到一公分的肿瘤。他患的病可谓罕见中的罕见——异位ACTH综合征，病因既非垂体也非肾上腺的库欣综合征。通过一个简单的胸腔镜手术切除肿瘤后，他痊愈了！

小伙子欢天喜地的激动心情，自不必说。他的痊愈也带给我们极大的成就感，我们不是做手术摘除肿瘤的医生，但我们告诉外科医生病因在哪里。收获喜悦的同时，更提醒自己，疾病特别是罕见病的诊断，正是考验医生心细如发、见微知著的能力。身为临床医生，这方面的成长永无止境。

多年来，罕见病诊疗的进步，尤其能呈现医学水平与医疗体系的迅速发展：从单一科室的接诊，到多学科协作提供治疗方案；从生理层面的病症诊治，到重视患者身心的全面康复。

为患者义诊

比如先天性肾上腺皮质增生症（CAH），它的一些分型可能导致的后果之一是性分化异常，所涉及的后续问题包括病人的自我性别认知、心理状态、社会融入等，非常需要全方位的支持系统。

20年前，我们有一位30岁左右的患者，原本是到泌尿科做肾上腺肿瘤的切除，术前主刀医生发现“她”没有第二性征，还有高血压、低血钾，请内分泌科会诊。转内分泌进一步检查后，发现她是CAH中罕见的17α-羟化酶缺乏症，染色体核型为46 XY，生理性别实为男性。

我至今记得患者得知这一结果时的震惊表情，也记得我那时的困惑与无奈。在用药后，病人的高血压、低血钾很快恢复正常，但下一步我不知该把这位病人介绍给谁，来帮助“她”完成性别选择、心理康复，走好今后的人生路。

去年我们又接诊了一位CAH患者，情况有些相似，大约15岁左右，也是高血压低血钾伴原发闭经，一查染色体核型也是46 XY，明确为17α-羟化酶缺乏症患者。但这时，我们已经是性分化异常相关治疗团队的一员。我们用药物治疗，很好地控制她的高血压、低血钾，并进行长期随访。针对她选择社会性别为女性的决定，后续将由团队其他成员为她进行一系列手术，最大程度保障她拥有一个女孩的幸福人生。

除了为病人排忧解难，我也常常思考，有幸处在华山医院这样一个平台，诊疗了大量的罕见病病例之后，我们还可以做什么。个人的力量、乃至一家医院的力量，对罕见疑难病例的诊疗终是有限的。提高对罕见病的识别和诊治能力，最有效最基础的，便是分享我们的经验。

最近，我们内分泌科整理好了近十年来诊治过的罕见病例。对这本书的书写方式，我有一点很满意：不仅写出了病人病史的摘要，还记录了诊断的思考分析过程，即“我们是怎么想到的”。病人的表征可能就是高血压、糖尿病，那我们如何联系到罕见病？如何最终确诊？我们如实逐步记录，供大家参考，再查阅相关文献进行总结，以助读者对这一罕见病有鲜活而全面的认知。

之前，我还写过一本关于垂体疑难病例的书。说到这里要夸一夸我们可爱的病人，这原本是写给医生参考的书，但也有病人会买来阅读。第一次看到拿了这本书来看门诊的病人，我非常震惊，让我深深佩服，也让我想到，除了糖尿病科普，以后，是不是也该写一本给病人看的关于罕见病的书？

发现工作与生活中的点滴美好，坚持叩问生命的奥秘，绝不轻言放弃，是我对自己的时刻叮嘱，也是我对患者群体的希冀。借此机会，特别想对那些尚未得到明确诊断的罕见病患者、那些已确诊但治疗之路漫长的罕见病患者说，坚持下去，不要放弃，要相信我们致力于罕见病诊治的医护人员，一直和你们在一起，为了希望努力着。

专家简介

陈彤 教授

主任医师，博士生导师

复旦大学附属华山医院医学研究院副院长兼临床研究中心主任

复旦大学附属华山医院血液科主任

中国医师协会血液科医师分会委员

上海市医师协会血液医师分会副会长

上海市医学会血液学分会委员

上海市免疫学会血液学分会委员

上海市医学领军人才

上海市优秀学术带头人

教育部新世纪优秀人才

上海市浦江人才

擅长急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤的诊治

淋巴浆细胞病MDT门诊简介：

华山医院“淋巴浆细胞病MDT”始建于2018年初，是一支由血液科、神经内科、肾病科、影像科、消化科、感染科等专科专家组成的多学科临床学术团队，致力于研究淋巴/浆细胞及相关通路异常所致的各种疾病的诊治，聚焦于异常淋巴/浆细胞对重要脏器的损害，涵盖淋巴瘤、多发性骨髓瘤、重链病、轻链病、难治性重症肌无力、POEMS综合征、淀粉样变、难治性视神经脊髓炎谱系疾病、M蛋白血症相关神经肌病等多种常见及罕见疾病。整合上述各科专家的特色和优势，通过多学科合作，为患者提供规范化、个体化的综合诊疗建议，力争早期明确诊断，指导治疗。

叶红英 教授

复旦大学附属华山医院内分泌科副主任、硕士生导师

中华医学会内分泌分会垂体学组委员

上海医学会糖尿病分会委员

中国罕见病联盟下丘脑垂体学组委员

上海市医师协会内分泌代谢科医师分会委员

中国垂体瘤协作组成员

上海中西医结合学会不孕不育专家委员会副主任委员

上海中西医结合学会糖尿病专委会委员

中国康复医学会糖尿病预防和康复专业委员会常委

主编《华山医院垂体疑难病多学科诊治病例精选》

临床和基础研究专注神经内分泌和肥胖

本文整理：沐风

本文审核：

复旦大学附属华山医院血液科 陈彤教授

复旦大学附属华山医院内分泌科 叶红英教授

责编：毕北北

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