天天讯息：尿酸高、痛风，这4种情况必须降尿酸治疗，如何选药？

▎药明康德内容团队编辑

高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平升高（男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L）。痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病。根据2000年~2014年中国大陆高尿酸血症和痛风流行情况的系统评价和Meta分析发现，约1/3的高尿酸血症患者发展为痛风。

(资料图片仅供参考)

近年来，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，相当于每7个人~8个人里就有1人有高尿酸血症，而痛风患病率在1%~3%，且逐年上升。许多研究表明，高尿酸血症/痛风与多种慢性疾病的发生发展密切相关，如代谢性疾病，心脑血管病和肾脏病等。因此，需要重视对该疾病的防治，包括治疗时机与不同情况下的药物治疗等。

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高尿酸血症/痛风临床病程分期——3个阶段、8个状态

高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。2020版《高尿酸血症/痛风患者实践指南》针对不同疾病状态进行了定义，根据疾病进展和表现，将高尿酸血症和痛风分为3个阶段和8个状态。

3个阶段分别为：临床前阶段、临床阶段、病程阶段。

8个状态分别为：无症状高尿酸血症、无症状单钠尿酸盐沉积、无症状高尿酸血症伴单钠尿酸盐沉积，痛风、痛风石性痛风、侵蚀性痛风，初次痛风发作、复发型痛风发作。不同疾病状态可同时出现。

▲高尿酸血症和痛风的疾病状态（图片来源：参考资料[2]）

高尿酸血症/痛风根据病因分类——原发与继发

原发性高尿酸血症发病病因主要是尿酸生成过多，影响因素包括摄入高嘌呤食物、摄入过多酒精、高糖饮食、核酸代谢增强等。

继发性高尿酸血症一般是由其他疾病或长期使用某些药物引起的。

疾病因素：

①血液系统疾病（如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤）及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多；

②各类肾脏病：由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高；

潜在影响的药物：如利尿剂、抗结核药、抗帕金森病药物、维生素B12、免疫抑制剂等。

无症状高尿酸血症患者，什么时候要吃药？控制目标如何？

建议无症状高尿酸血症患者出现以下情况时启动降尿酸药物治疗：

血尿酸水平≥540 μmol/L；

血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。

控制目标为：无合并症者，建议血尿酸控制在＜420 μmol/L；伴有合并症时，建议控制在＜360 μmol/L。

痛风患者，什么时候需要降尿酸治疗？控制目标如何？

建议痛风患者出现以下情况时启动降尿酸药物治疗：

血尿酸≥480 μmol/L；

血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情况之一：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁。

建议痛风患者控制血尿酸＜360 μmol/L，合并以上情况之一时，控制血尿酸水平＜300 μmol/L；不建议将血尿酸长期控制在＜180 μmol/L。

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高尿酸血症/痛风患者应合理选择降尿酸药物

推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；

推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药；

单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。

选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。抑制尿酸合成药物：代表药物为别嘌醇和非布司他。促尿酸排泄药物：代表药物为苯溴马隆。

1)别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有良好降尿酸效果，尤其适用于尿酸生成增多型的患者。

2)非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，有良好的降尿酸效果，尤其适用于慢性肾功能不全患者。

3)苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1（URAT-1），抑制肾小管尿酸重吸收，以促进尿酸排泄，特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。

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痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID（足量、短疗程，包括依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等），对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素；

痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗；

疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用。

高尿酸血症与痛风患者合并其他疾病，如何选择相关药物？

高血压是高尿酸血症和痛风第一大共患病。高尿酸血症和痛风患者中有47.2%~77.7%合并高血压。当高尿酸血症/痛风患者合并高血压时，应优先选择不影响或降低血尿酸水平的降压药，如氯沙坦、硝苯地平等。

肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病。高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏病患者，推荐根据慢性肾脏病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量；建议肾小球滤过率（eGFR）＜30 mL/min/1.73m2时，降尿酸药物优先考虑非布司他。

糖尿病是高尿酸血症和痛风患者的常见并发症之一。高尿酸血症和痛风合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选对血尿酸水平无不良影响的药物。目前已明确具有降尿酸的降糖药物主要有α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和二甲双胍等。此外，不影响血尿酸水平的药物有胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂利拉鲁肽和艾赛那肽。

合并高甘油三酯血症时，建议降脂治疗药物首选非诺贝特。

合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙。

高尿酸血症与痛风常合并高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等，这些疾病相互影响、互为因果。因此，需要坚持“综合治疗”的原则，选择兼有降尿酸作用的药物、避免升尿酸药物。

总的来说，高尿酸血症和痛风与多种慢性病的发生发展相关。选择合适的治疗时机并进行规范的治疗，对于疾病的管理非常重要。