环球最新：一位经历了一百台TAVR麻醉监护者，对这类手术的个人思考

1、什么叫TAVR手术？

所谓TAVR，中文名字翻译成：经皮主动脉瓣置换术（TAVR，Transcatheter Aortic Valve Replacement），也有人翻译成TAVI手术，两者表达的内容是一致的。该手术是采用腔内导管技术，将人工瓣膜装载入导管系统，通过外周血管或心尖途径，将人工瓣膜输送到主动脉瓣位置释放，置换病变瓣膜的手术方式。

2、什么样的病人，适合推荐做TAVR？

(资料图)

TAVR在全球首次手术报道时间是2002年，2012年前后引进国内，当时国内能独立完成手术的单中心仅有4家，2020年，国内可独立完成手术的单中心首次突破100家，截止于2022年目前，根据报道，国内可独立完成手术的单中心超过400家。

根据ACC/AHA指南（美国心脏病学会）推荐，对于不能耐受外科手术治疗或外科手术风险较大的高危患者，均推荐首选TAVR手术行主动脉瓣置换。比如：高龄患者（国外指南推荐年龄大于80周岁的患者）；患者相关病史较长，心功能较差；患者内科合并症较多，比如合并糖尿病、肺功能不全、肾功能不全、消化道疾病等合并症患者；患者之前接受过开胸手术，本次需要再次行心脏手术患者，均可以首选TAVR手术置换主动脉瓣。

3、相对于传统开胸主动脉瓣置换术，TAVR的优势是什么？

相比于传统开胸体外循环下主动脉瓣置换术，TAVR手术免除了传统主动脉瓣置换手术需要正中开胸的损伤，患者不经过体外循环，心脏停跳，心脏复跳等步骤，减少了患者的手术创伤，大大降低了手术风险。患者术后不会像传统开胸术式，胸骨上窝至剑突存在较大的手术伤口，不会存在胸骨术后疼痛，一般仅仅是单侧或双侧腹股沟处有穿刺点。TAVR手术相比传统开胸主动脉瓣置换术，麻醉时间和手术时间都相对缩短，通常患者整体时间在120-150分钟内完成。患者术后感受良好，一般术毕24小时后可下床活动，术后住院3天，复查正常，即可痊愈出院。

4、TAVR瓣膜的寿命如何？

目前TAVR手术，所用瓣膜均为生物瓣膜，目前国际公认的金标准是爱德华公司出品的牛心包瓣膜。根据目前的报道，生物瓣使用寿命一般在术后10-15年，之后生物瓣膜可出现钙化损毁表现，根据临床情况，可以出现狭窄或（和）关闭不全，可再次行微创TAVR手术置换损毁的主动脉瓣。

5、患者需要接受TAVR手术，瓣膜选择时，是进口的好还是国产的好？

目前，我国经CFDA批准上市，可在临床应用的国产TAVR瓣膜，均为中国自主知识产权瓣膜产品，临床试验结果与国外同类产品无明显差异，且我国产品中有全球唯一一款批准用于主动脉瓣反流的TAVR瓣膜，在国外也有应用。

6、TAVR手术的麻醉方法和选择？

国内目前TAVR手术，麻醉方式通常有三种方法：

1）气管插管全麻；

2）非插管全麻（局麻+强化MAC）；

3）局麻监测。

患者如需接受TAVR手术，麻醉医生应在手术前，充分评估患者既往病史，一般状况，现病史情况以及内科合并症情况，选择最适合患者的麻醉方式。无论选择三种麻醉方式中的任意一种，北京安贞医院麻醉中心的单中心经验，也需按气管插管全麻来为患者进行麻醉备选方案准备，以防止术中意外情况发生。

7、以气管插管全麻下，完成TAVR手术为例，患者入室后，作为麻醉工作者，我们需要做什么？

1）首先应充分和患者进行沟通宣教，消除或减轻患者的焦虑、恐惧情绪，取得患者的信任和配合；

2）给予患者进行五导联心电监测，血氧监测，评估患者术前心电图状况，严密监测各项生命体征，局麻下为患者进行上肢的有创血压监测和静脉留置针置入，维持有效流速流量的液体支持，同时做好患者的保温保暖工作；

3）根据病情进行再次评估，酌情考虑麻醉诱导前，局麻完成中心静脉通路的建立和中心静脉压的监测；

4）中心静脉通路建立完毕，行全麻诱导。气管插管完成后，妥善固定，持续监测患者的各项生命体征，维持麻醉深度和血流动力学方面的平稳。

5）根据患者病情，进行经食道/经胸超声心动图的检查，术前最后一次为患者进行超声诊断和病情评估。

6）手术开始，肝素后ACT＞300秒，肝素化达标后，麻醉医生需要了解患者的冠脉情况，明确患者是否需要一站式解决冠脉存在的相关问题。手术医生为患者留置临时起搏器，确认临时起搏器电极位置，起搏感知效果和起搏器参数设定。

7）手术过程中，当手术医生进行扩张瓣膜、放置瓣膜、放置后扩张等操作时，均需对患者进行“超速起搏”的处置，麻醉医生应严密监测生命体征，在“超速起搏”停止后，需要观察患者心电监护，心电图是否有自主心律，是否合并快速致死性心律失常、束支阻滞或传导阻滞，如发生严重的心律失常时，应及时纠正。

8）手术后，术者会根据造影影像和超声心动来评估患者术后的即刻手术效果，手术效果满意，即可进行麻醉苏醒期的准备，准备吸引器吸引患者气管内和口腔的分泌物，严密监测患者的生命体征，观察患者的麻醉苏醒状况，符合评估标准可进行气管插管的拔除，拔管后应继续严密监测患者的一般状况和生命体征，做好围术期相关风险的应对工作。

9）患者术毕观察一般状况良好，生命体征稳定，可转回监护室继续治疗。

我相信，随着科技的进步，手术经验的不断积累，团队各方面工作人员的不断努力，将有大批的患者因为我们的工作而获益，改善疾病状况，提高生活治疗。

作者：王建愉，正经北京城区土著80后，医学家庭背景出身，曾就读于中国协和医科大学，现工作于北京安贞医院麻醉中心。

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