6 岁患儿桡骨成角畸形，父母却说未曾受外伤？查体还发现……-每日速读

刚过完中秋节，儿科门诊迎来了一位因左桡骨畸形入院的患儿——6 岁的童童。

接诊后查体发现，患儿左侧桡骨向桡侧成角畸形，成角约 30°，前臂旋转活动无受限。但奇怪的是，童童和他父母都说左桡骨没有受过外伤。

医生又进行了一轮仔细查体，发现患儿腰侧有数个皮下瘤体，可随皮肤移动且有明显压痛，患儿背上还有一大片褐色斑点。

(资料图)

「这是晒的吗？还是贪玩磕到了？」童童妈妈问道，显然她也不知道儿子身上的褐色斑从何而来......

临床上，你是否遇到过童童这样的患儿？可能病因是什么？

根据病情描述，有经验的医生大概已推测出童童很有可能是「Ⅰ 型神经纤维瘤病」。

Ⅰ 型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1），是一种由 NF1 基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，可累及皮肤、神经系统、骨骼、软组织、内分泌等多种系统。中国暂无流行病学数据，据估算我国 NF1 发病率约 5/百万 *；其中 50% 的病例有遗传症据，其余 50% 则为新突变患者[1-3]。

NF1 的典型临床症状，包括咖啡牛奶斑、多发性神经纤维瘤、腋窝或腹股沟雀斑等[1]。其中，神经纤维瘤是其特征性症状之一，随着体表及体腔的生长可引起局部疼痛、外形毁损及功能障碍等[1]。

诊断标准：临床特征，结合家族史筛查

根据 2021 年发布的《Ⅰ 型神经纤维瘤病临床诊疗专家共识》[1]，NF1 的诊断标准为：

6 个或以上咖啡牛奶斑：在青春期前直径 >5 mm 或青春期后直径 >15 mm；

2 个或以上任何类型的神经纤维瘤或 1 个丛状神经纤维瘤（plexiform neurofibroma，pNF）；

腋窝或腹股沟区雀斑；

视神经胶质瘤（optic pathway glioma，OPG）；

裂隙灯检查到 2 个或以上虹膜错构瘤（Lisch 结节），或光学相干层析成像（OCT）/近红外（NIR）影像检查到 2 个或以上的脉络膜异常；

特征性骨病变，如蝶骨发育不良、胫骨前外侧弯曲，或长骨假关节生成；

在正常组织（如白细胞）中具有等位基因变体分数达 50% 的致病杂合子 NF1 变异体；

以上，对于无父母患病史者，满足 2 条或以上临床特征可被诊断为 NF1；有父母患病史者满足 1 条或以上临床特征可被诊断为 NF1。

筛查要点：MRI 等影像学检查 + 多学科会诊

NF1 的早期体征往往都易被忽视，会与其他疾病混淆；且国内对此病的知晓率低，这导致患儿常未能在疾病发生的初期及时确诊。

临床上遇到类似童童的疑似病例时，医生需根据患者的病史、症状和体征仔细判断，必要时进行多学科会诊，避免造成误诊、漏诊。

此外，约 50% 的 NF1 患者表现为丛状神经纤维瘤（pNF）[4]，pNF 通常沿神经束及其分支生长，最终形成一个巨大的肿块，且常涉及多个神经束。由于其临床表现及特性较为隐秘，往往需要借助磁共振成像（MRI）等影像学检查与多学科会诊，才能得到正确的诊断；在已确诊的 pNF 患者中，MRI 可帮助识别结节病灶是否即将发生恶变。

研究表明，NF1 患者罹患癌症的总风险是一般人群的 2.7 倍，预期寿命比一般人群短 10 至 15 年[5]。因此，建议每年均需对 NF1 患者安排随访，内容包括皮肤咖啡色斑检查、眼科检查、小儿身体发育评估、动脉血压测量等；对阳性的症状体征应进一步详细检查，一旦发现残留病变再增长或有新病变发生应高度重视。

现在，你知道该如何明确童童的诊断了吗？

治疗 tips

● 目前，国内对于 NF1 的治疗手段非常有限，仍以手术及对症治疗为主。但据统计，术后 NF1 复发风险高达 50%[6]。

●药物治疗方面，国内外已有部分药物取得一定进展。如小分子 MEK 抑制剂司美替尼 （selumetinib）在 2020 年进行的II 期临床试验显示，在试验中，35 例（70%）患有不宜行手术切除的 NF1 pNF 患儿表现出纤维瘤持续性缩小达 20% 或以上[1]；可喜是，该药2022 年 6 月在我国上市申请已获受理[7]。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容审核：王茉

项目审核：孙瑜

题图来源：图虫创意

* 中国 NF1 发病率的估算方法：

中国 NF1 发病率 = 新生儿发病率 x 中国人口出生率

根据全球数据推算，新生儿发病率为 0.33‰[2]，2016 年国家统计局公布的人口出生率数据为 13.57‰[3]，计算得到中国 NF1 发病率约为 5/百万。

参考文献

[1]. 王智超,李青峰.Ⅰ型神经纤维瘤病临床诊疗专家共识（2021版）[J].中国修复重建外科杂志,2021,35(11):1384-1395.

[2]. Agaimy A, Vassos N, Croner R S. Gastrointestinal manifestations of neurofibromatosis type 1 (Recklinghausen’s disease): clinicopathological spectrum with pathogenetic considerations[J]. International journal of clinical and experimental pathology,2012,5(9): 852.

[3]. 国家统计局国家数据库. https://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01&zb=A0302&sj=2021

[4]. Carrió M，Gel B，Terribas E，et al． Analysis of intratumor heterogeneity in neurofibromatosis type 1 plexiform neurofibromas and neurofibromas with atypical features: Correlating histological and genomic findings［J］． Hum Mutat，2018，39( 8) : 1112-1125．

[5]. Walker L, Thompson D, Easton D, et al. A prospective study of neurofibromatosis type 1 cancer incidence in the UK. Br J Cancer. 2006;95(2):233-238. doi:10.1038/sj.bjc.6603227

[6]. Prada CE, Rangwala FA, Martin LJ, Lovell AM, Saal HM, Schorry EK, Hopkin RJ. Pediatric plexiform neurofibromas: impact on morbidity and mortality in neurofibromatosis type 1. J Pediatr. 2012 Mar;160(3):461-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2011.08.051. Epub 2011 Oct 11. PMID: 21996156.

[7]. 国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）https://www.cde.org.cn/main/xxgk/listpage/9f9c74c73e0f8f56a8bfbc646055026d