栓塞剂简史和分类

栓塞治疗的原理

栓塞是指动脉或静脉的故意血管介入闭塞。1目前，该手术几乎已应用于身体的每个器官，用于各种适应症。该操作通过选择性导管插入术或直接穿刺靶器官/血管经皮将栓塞剂输送至靶血管系统。栓塞技术的正确使用需要对正在治疗的患者临床状况、可用和适当的栓塞剂和输送系统（导管、微导管和导引导管）、预期的术后、患者护理以及手术的潜在并发症有深入的了解。

(资料图)

作为任何经皮介入治疗实践的原则，必须彻底审查每一种临床情况，以帮助确定如何以及何时进行栓塞手术。审查任何可用的影像学检查对于计划手术方法和使用的技术至关重要。一般而言，栓塞手术应该能够在单次手术中解决临床问题，因为重复手术可能不可行。在紧急情况下通常是这种情况，此时替代方案可能有限，需要迅速做出决定，以便尽早使用栓塞治疗。最后，进行栓塞手术的最终决定取决于风险-获益分析后，由医生提出治疗方案。

栓塞治疗历史

从历史的角度来看，用于栓塞的初始药物和手术适应症随着时间的推移发生了显著的变化。治疗性血管闭塞的概念始于1933年，当时Hamby和Gardener通过动脉切开术用小块肌肉栓塞瘘口，治疗了颈动脉海绵窦瘘。2 Doppman和Newton已被认为进行首次经皮治疗性栓塞手术的先驱。 3,4在1968年，这些早期介入专家发表了单独的病例报告，描述了他们经皮栓塞脊髓动静脉畸形的独立经验。多普曼等人在20世纪70年代早期，最初获得了外周栓塞的经验，作为急性胃肠道出血的治疗选择。5在此期间，适应证扩展到治疗胃食管静脉曲张、动静脉瘘和畸形、控制咯血、治疗精索静脉曲张、栓塞肿瘤或器官等。 6最初，自体血凝块被用作这些适应症的栓塞剂，但在此期间引入了其他制剂。明胶海绵用于血管内闭塞越来越受欢迎，但实际上是由Speakman7在1964年作为栓塞剂首次报告。1974年，塔达瓦西等人8例报告首次使用聚乙烯醇（PVA）作为栓塞剂，Serbinenko9报告使用可解脱球囊治疗脑内动脉瘤。1975年，巨人座等。1报告了第一种弹簧圈的开发和使用：由8根棉线组成，附着在3 mm钢丝上，羊毛尾装置由4根羊毛纤维组成，附着在5 cm长的导丝上。1976年，羊尾装置设计最终转变为不锈钢弹簧圈，后来，血栓形成的羊毛纤维被非抗原性的合成纤维所取代。 11自那时起，栓塞的基本工具经历了重大的发展和改进。已经开发出了新的弹簧圈装置，包括可解脱弹簧圈和血管塞，以提高弹簧圈栓塞在神经血管和外周血管应用中的安全性和有效性。此外，液态栓塞剂如氰基丙烯酸酯和Onyx（Covidien，Irvine，California）的使用经验也在不断积累。14多年来，不规则形状的PVA颗粒一直是首选的颗粒剂。随着化疗栓塞和子宫肌瘤栓塞等手术的成熟，新的微粒栓塞剂被开发出来，包括球形栓塞剂、药物洗脱微球、钇90微球、生物可吸收微球。18,19

栓塞剂分类

从临床角度对这些栓塞剂进行分类通常是有帮助的，特定类别或类型的栓塞剂作为特定适应症或手术的选择。然而，这说起来比做起来容易，因为很难定义传统上用于这类分类系统的术语。此外，不同类别的药物之间存在可替代性。 在历史上，栓塞材料以几种方式分组：物理特征（材料类型）、血管闭塞的寿命（暂时性或永久性）、闭塞水平（近端或远端）、接受治疗的病理学、输送技术类型、成本和许多其他替代品。当尝试在临床上对这些材料进行分类时，考虑到由于当地可用的栓塞剂和成本问题或营销和监管问题，并非每个介入手术室中都有齐全的各类栓塞剂。

传统栓塞剂分类

最常见的栓塞剂分类方法是将其定义为暂时性或永久性。1这在选择栓塞剂时是有帮助的，因为栓塞的某些应用，如创伤，可能只需要使用临时栓塞剂，而在其他应用中，永久栓塞剂可能更合适。当使用该系统时，临时类别较小，仅由正在开发但目前尚未上市的明胶海绵、胶原、凝血酶和新型生物可降解微球组成。18，19其余可用的药物被认为是永久性的。

然而，在使用这种分类系统时，需要问的问题是，在使用术语“临时”和“永久”时，这个概念指的是什么。该分类系统是指临时和永久的术语，用于描述实际栓塞剂的生物降解性。它不是指栓塞剂引起的阻塞。这可以用PVA颗粒来说明。这些颗粒被经典地描述为永久性的，因为它们不可生物降解，并且可以在栓塞多年后在栓塞的组织中找到。20然而，由PVA颗粒引起的闭塞并不总是永久性的。已经证明了再通化，其提出的机制包括血管生成和毛细血管再生，这是由组织血栓内的血管增殖引起的，以及在初始炎症反应消退后在血管腔中发现的PVA颗粒之间的血栓的再吸收。21~24类似地，明胶海绵颗粒被认为是临时栓塞剂。25 这是基于1945年《光明与普伦蒂斯26》的工作。后来的研究已经证明了明胶泡沫诱导的闭塞的暂时性，27，28支持将其分类为临时栓塞剂。然而，凝胶泡沫栓塞后的永久性闭塞也被描述并归因于致密填料29和由凝胶泡沫诱导的纤维化或坏死性变化。30，31这些例子表明，除非明确区分栓塞剂的临时性和永久性或栓塞剂诱导的血管闭塞，否则使用“临时性与永久性”分类系统是困难的。

还描述了根据被栓塞血管的大小对栓塞剂进行分类。32，33虽然该系统可用于指导介入医生使用适当的栓塞剂，但很明显，这些类别之间可能存在重叠。例如，弹簧圈有各种尺寸可供选择，使其适用于大和小血管中的某些应症。

目前栓塞剂的分类

今天通过栓塞治疗各种病症的例子来说明。一般来说，疾病可分为局限性血管异常（即动脉瘤、创伤性损伤、动静脉瘘）和更弥漫性的血管异常，这些异常血管需要部分或全部治疗。局灶性血管异常可通过在异常血管处或附近置入机械栓塞剂来治疗。弥漫性血管异常（如肿瘤和血管畸形）可通过导管输送流体栓塞剂来治疗。（表 1.1）。

机械栓塞剂

各种机械栓塞剂可用于治疗局灶性血管异常。最常见的机械栓塞剂包括弹簧圈和血管塞。可解脱球囊在美国以外的世界大部分地区都可以使用，也可以用作治疗局灶性血管异常。从理论上讲，可用于在精确位置快速填塞血管，并能够根据需要反复重新定位。然而，由于制造和放置问题，它们在美国被召回，并且基本上已被新的可控弹簧圈所取代。

推进式和可解脱弹簧圈，两者尺寸均可通过标准的 4-Fr 或 5-Fr 血管造影导管或微导管。合成纤维通常附着在这些弹簧圈上以增加其致栓性（图1.1）。推进式弹簧圈需要导丝或专用弹簧圈推杆，以将弹簧圈通过输送导管到达血管异常部位。可解脱弹簧圈连接到推杆上，并在适当定位时以机械或电气方式释放（图1.2）。通常，栓塞需要多个弹簧圈，尽管水凝胶涂层的弹簧圈可减少闭塞所需的弹簧圈数量。

血管塞比弹簧圈大，并且单个就可以在较大的血管中产生焦点闭塞。Amplatzer 血管塞是此产品中最常用的（图 1.3）。13较新的产品最近也上市，包括美杜莎血管塞和MVP微血管塞系统（图1.4）。这两种血管塞均于2013年获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准，用于外周脉管系统。MVP微血管塞是一个较小的栓塞系统，通过微导管输送以阻塞小血管。

明胶海绵是一种介于机械式栓塞剂和流体栓塞剂之间的栓塞剂。这取决于制备技术，当明胶海绵以鱼雷方式进行切割时，可将其视为机械栓塞剂，因为他只能栓塞近端血管。当将明胶海绵切成小块或通过两个注射器之间的来回泵送将其制备成浆液时，明胶海绵成为流体栓塞剂，可栓塞远端血管。

血流导向型栓塞剂

该类栓塞剂包括可用于导管输送的栓塞剂，正常的动脉血流引导栓塞剂流向异常血管中。除了小的明胶海绵颗粒或明胶海绵浆外，该类栓塞剂还包括颗粒栓塞剂和液体栓塞剂。由于这些栓塞剂需要血流带到异常血管中，因此在给药期间必须密切注意，以防止异位栓塞。

形状不规则的PVA颗粒是最早的颗粒栓塞剂，仍然是大多数介入医生使用的标准颗粒栓塞剂（图1.5）。使用颗粒PVA存在的缺点是，包括大小不一，颗粒聚集和输送过程中微导管容易闭塞。这促使了球形栓塞剂的发展，使这一领域在过去二十年中显着增长。34 现已有经过校准的球形栓塞剂，包括基于 PVA 的微球、三辛基明胶海绵微球和基于聚氮-F 的微球。这些药物通常用于子宫肌瘤栓塞等手术以及其他基于肿瘤和器官的适应症。药物洗脱微球（图1.6）和钇90微球有助于介入肿瘤学的发展。可吸收微球代表了该领域未来的重大进展，血管栓塞是暂时的，后期动脉可恢复通畅。19，35

液体栓塞剂也被归类为血流导向型栓塞剂，尽管根据栓塞剂和给药期间的稀释量这可能会有所不同。硬化剂（如乙醇）已成功用于某些肿瘤和血管畸形的栓塞剂，而较温和的药物（如十四烷基硫酸钠）已用于静脉治疗，如静脉曲张、盆腔充血综合征。其他硬化剂包括高渗葡萄糖、多西环素和OK-432。N-丁基氰基丙烯酸酯和Onyx等药物（1.7）在脑和外周动静脉畸形的治疗中发挥越来越大的作用。

总之，自20世纪60年代以来栓塞治疗的发展经历了重大的变化。这些手术的适应症已大大增加，我们也可以获得更多的栓塞剂。虽然对这些药物进行分类并不一定改变其使用方式，但了解它们如何发挥作用以及何时使用非常重要。随着新药物的引入和新的适应症的确立，现代介入放射学的发展，使得栓塞的分类方案需要与时俱进的更新。

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内容来源：星火介入医学声