攻坚克难｜病因不明伴反复大出血的胃巨大溃疡患者在协和重获新生-全球热点评

“您恢复得很好，以后就不用来看诊啦！”日前，在北京协和医院消化内科吴东主任医师的诊室里，李女士心里的石头终于落地。因胃巨大溃疡伴出血，她曾命悬一线，经协和多学科专家11轮会诊、118天全力救治，“巨细胞病毒性胃炎、继发血管炎”的病因真相才终于揭开。接受腹腔镜远端胃大部切除手术及抗病毒治疗后，李女士恢复了健康，返回工作岗位，重拾生活的希望。

“协和医院消化内科的平均住院日只有不到4天，这位患者住院近4个月，多学科密切协作，有担当、不放弃，对病人高度负责，病人及家属的坚定配合，都是最终得以成功救治的关键！”陪伴患者一路走来的吴东感慨道。

百年协和，一切为民。面对疑难危重病例，坚持一切为了患者，坚持多学科协作，相信团队的力量，是协和人迎难而上、勇于担当的底气所在。

(资料图)

胃溃疡逐步加重，难寻病因

42岁的李女士是一位重体力劳动工作者，2021年6月，她进食后常感到腹部疼痛，伴反酸、呕吐，一个半月后到医院进行胃镜检查，发现胃角有一处约2×2cm的溃疡，根据胸部CT、胸腔积液化验结果，考虑还患有“肺结核、结核性胸膜炎”。针对胃溃疡使用质子泵抑制剂（PPI）治疗8周后，腹痛并没有缓解。10月上旬复查胃镜，发现胃角溃疡进展到4×4cm，胃窦交界前壁新见一直径约1cm的溃疡，病理考虑有血管炎迹象。接受抗结核治疗后，胸水完全吸收，但腹痛较之前加重。2022年1月上旬，她再次到医院复查胃镜，发现胃角、胃窦两处的溃疡进展到了6×8cm、2×2cm，起病以来短短半年内，李女士体重减轻了13公斤。

为寻求进一步治疗，李女士在家人陪同下来到北京协和医院。消化内科孙钢主任医师接诊，并将其收治入院。完善相关检查，置入空肠营养管，并针对胃溃疡与肺结核进行治疗后，效果却不甚理想。病人持续高热，腹痛没有好转，短短半个月内出现了4次呕血甚至失血性休克，生命危在旦夕。消化内科主任杨爱明教授亲自为患者实施内镜下止血，才将她从死亡的边缘拉了回来。

消化内科先后组织了感染内科、乳腺外科、呼吸与危重症医学科、风湿免疫科、内分泌科、中医科、营养科、放射科、病理科等相关科室多轮会诊及内科大查房，考虑到多次活检未见肿瘤、巨细胞病毒感染证据，病人患有结核性胸膜炎，且全身炎症反应剧烈，推测其为结核继发血管炎改变。因此调整治疗策略，加上了激素和免疫抑制剂，控制炎症反应。此后病人状态稍有改善，体温下降、腹痛好转，但巨大的胃溃疡并无愈合趋势，对于致病根本原因的探寻仍然毫无线索，病人家属的担忧与不理解更增大了治疗团队的压力。

多学科密切协作，揪出致病元凶

“虽然病人的炎症指标在下降，但从未降到正常值；我们通过鼻饲等方式给予了肠内营养支持，但其体重还是没有增长；另外，巨大的胃溃疡仍会导致出血，内科治疗效果不好。”内科学系副主任、当时正主管消化内科病房的吴东主任医师回顾道。经多科会诊讨论后，吴东与病人及家属充分沟通，共同决定奋力一试，进行手术。

然而，手术治疗面临风险重重。“一是当时仍未明确是什么病；二是这类免疫相关的疾病如果炎症反应很强，手术切口往往难以愈合，出现吻合口瘘。胃部分泌的消化液具有腐蚀性，若漏到腹腔中，可能导致死亡，且没有后路可退。”吴东表示。为此，消化内科、基本外科、风湿免疫科、感染内科、MICU等多个相关科室再次联合会诊，为李女士制定了周密的手术方案。

经过充分的术前准备，在麻醉科手术室的密切配合下，基本外科徐徕副主任医师团队为病人顺利开展全麻下经腹腔镜远端胃大部切除术。术中发现溃疡情况比胃镜下看到的更为严重，因病人很瘦，其胃体与腹壁已经致密黏连，胃容积明显增大，溃疡处胃壁变得极薄，将胃壁自腹壁分离后，出现了直径约5cm的胃壁缺损。

将手术切除的标本进行病理分析，显示为巨细胞病毒（CMV）感染，而之前病人外周血及内镜活检巨细胞病毒检测均为阴性。至此，导致李女士巨大胃溃疡的原因才终于水落石出。

术后李女士接受了抗巨细胞病毒感染治疗，在医护团队的精心照料下，恢复良好，顺利出院。

“如果没有协和多学科协作的强力支持，没有风湿免疫科沈敏主任医师、感染内科曹玮副主任医师、病理科周炜洵主任医师等同道的全程护航，很难有这么成功的结果”，吴东表示。

专家提醒：避免过度劳累，关注自身健康

巨细胞病毒在我国成人群体中感染率达95%以上，病毒长期潜伏于体内，在正常免疫状态下不会对人造成伤害，当机体免疫功能下降时，才会激活致病。该病人身体瘦弱、工作非常辛苦，且既往有“双角膜基质炎”这类自身免疫性疾病基础，因此在巨细胞病毒感染后，诱发了严重的全身免疫反应，巨大胃溃疡便是重要表现。

协和医生在此提醒大家，一定要合理平衡工作与生活，避免过度劳累，疲劳造成身体机能受损，容易出现各类健康问题。

李女士近4个月的曲折救治经历也为今后该类疾病的诊治提供了启示。吴东指出，大多数胃溃疡应用足量、足疗程的质子泵抑制剂治疗可以愈合。对于常规治疗效果不好的、顽固的消化道溃疡，要进行详细的鉴别诊断，其中就包括巨细胞病毒胃肠炎，该病甚至可见于免疫力正常的患者。另外，病因不明的消化道溃疡一旦大出血，药物治疗常难以发挥效力，外科手术不仅能挽救患者生命，也有利于明确诊断，应千方百计地为手术创造更好的条件。这类患者病情大多复杂危重，围术期并发症风险高，多学科协作是克敌制胜的法宝。

北京协和医院始终坚持人民至上、生命至上。无论是在日常诊疗中，还是在疫情防控下，全体协和人紧紧围绕“急危重、疑难罕”，发挥多学科综合优势竭力救治生命，全力保障患者的诊疗需求。

文字/严晓博

审核/杨爱明吴东

图片/宋锴 徐徕 提供

编辑/严晓博 陈恔

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