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重症高峰下,中国最知名呼吸科医院的急救室一夜

来源: 腾讯新闻 时间: 2022-12-28 08:18:41

12月22日,冬至。这是北半球全年白天最短、黑夜最长的一天。

对于在中日友好医院急诊科的人来说,黑夜也从未如此漫长。

这家医院的呼吸与危重症医学科,在全国排名第一。这天,急诊科分诊台上的三四位医护人员,面对着源源不断的挂号和询问。他们就像一艘大船上寥寥无几的水手,竭力驾驭着它行驶在茫茫大海上。医护人员一边安排患者在分诊台做初步检查,比如测量血压和血氧,一边把他们分流到急诊内科或外科。


【资料图】

“最近来急诊(挂号)的人太多了,90%以上都是八九十岁的老人,有的甚至超过100岁。”其中一位护士表示,有的是单纯的新冠感染者,有的则是基础疾病合并新冠感染者。最近医护人员在阳性康复后逐渐返岗,恢复了差不多原先一半的数量——这是一个好的信号,随着医务人员的复岗,医疗挤兑现象几乎不可能再发生,但在汹涌而来的人流面前,超负荷的工作让他们难掩疲惫。

短短半小时内,有三位老人从120急救车里推到分诊台前。他们躺在担架床上,几乎没有动弹,也没有声音。这些老人都在用鼻管吸氧,一旁就放着或大或小的氧气罐或氧气瓶。

图:中日友好医院急诊科分诊台(秘丛丛摄)

分诊台附近的急诊室门口,清一色都是老人在等待、在吸氧。一位年轻的家属,轻轻扯了扯身边老人的被子,把它裹紧了一点。他对老人说:“门口冷,我们还要等一会儿呢。”老人轻轻点头,他坐在轮椅上,头发已经全白。

再往里面走,输液室不足10平米的空间里,挤满了人。从120急救车下来的老人,根本没办法进去,只能在外面的走廊等待治疗。一位因为阑尾炎来医院输液的70多岁的老人说,今天是他第五天来急诊室,在等了五个小时后终于输上了液。

如果看外面的这条走廊,实际不过十几米。在它的两侧,躺在担架上的、坐在轮椅上的老年人,就有不下十个。在他们的身边,多是中年的子女陪伴。

北京的新冠感染人数已经回落。刚过去的这个周末,街头开始恢复喧嚣,一些购物中心的夜间节日庆典现场挤得水泄不通——许多青壮年经历过新冠感染之后,已恢复健康,回到了往日的正常生活。到周一的早高峰,很多人发现遇上了久违的堵车。

但与此同时,重症人数正在爬升。重症的高峰通常比感染高峰滞后——不少感染者由轻症发展到重症,需要十天到两周左右。

武汉某医院重症医学科主任徐明(化名)他曾经历过两年前的武汉疫情。他回忆,当年的武汉常见青壮年发展为危重症,而与当时不同,这一次,绝大多数的危重症患者是老人。他预测,未来一周,向重症发展的新冠肺炎患者会多起来,全国各地的情况都差不多。

抢救室的夜晚

图:输液室外的走廊(秘丛丛摄)

输液室外面的走廊不够用,在大厅的角落里、原本取药区的座位上,也多是手背上绑着输液针的老人们,高高的输液架和滴管就在一侧。偶尔能看到有一两个青年人在打着点滴。

在大厅的一个转角处,一位耄耋老人每一次呼吸,胸腔都有很大的起伏,伴着她沉重的喘气声和不时发出“哎呀”的叫痛声。有那么一刻,她从被子里伸出一只手,不知道想要表达什么,坐在一旁的亲人很快握住她的手,轻声安慰鼓励,“再忍忍,快好了”。

“从早到晚(急诊室)都是这么多人。”那位70多岁的老人说,他其中一个同龄朋友前一天晚上还能吃肉,还和他有说有笑,早起人就去世了,“直接的死因是心肌炎”。全世界的共同经验是,新冠感染者的死亡,大多是原有的基础疾病迅速恶化引发的。

50多岁的陈峰现在最担心的,也是他母亲阳了后基础病的恶化。她八十多岁,有糖尿病、高血压和肾功能不全等基础病。“一开始我没觉得我妈得了新冠,后来有一天我妈喘不上气了,一测抗原两道杠,一深一浅。我打了6个小时的电话,才叫到一辆急救车。”

在另一位患者家属眼里,6个小时已经相当快了,他从上周二开始叫救护车一直没有回复,直到周日实在等不了了,自己开车把老人送到了医院。

还有人打了一夜的急救电话,最后不得不叫了一辆货拉拉(搬家货运平台)的车,才顺利到达医院。救护车本就有限,再加上这类调度问题,对于忽然暴增的用车量而言,简直是杯水车薪。

而一位120急救车上的工作人员表示,他们送来的病人,60%以上都是危重症,很多人的血氧浓度直接掉到80%,大部分都是新冠阳性的患者,其中基础疾病合并的新冠感染者不在少数。

按照中日友好医院呼吸科专家的说法,如果老人感染新冠病毒后,血氧低于93%,并出现精神萎靡、神志不清、嗜睡、呼吸困难、胸疼等症状,那可能就是危重症的表现,需要尽快就医。

今天是陈锋的母亲来医院的第二天,前一天上午到了急诊科的输氧区,“根本吸不上氧,氧气供应不够。”第二天下午医生通知,他母亲的肺部感染到了中度,血氧浓度下降到70%,就被推进了抢救室附近的观察室。

如果老人在大厅和走廊输液或吸氧,家属还能有一丝轻松的心情;一旦被转移到对面区域的抢救室和观察室,亲人们悬着心就像倒挂在悬崖上。

不少病人的家属表示,观察室可能比抢救室条件好一点,有更多的病床,病人的情况可能也乐观一点。病人家属不允许进入观察室,“我们只能雇一个护工,一天工资200块,等着他出来说需要什么东西,比如尿壶、被褥等等。”

就在距离观察室的几米之外,急诊抢救室里的拥挤情况,已经到了医生也快无处下脚的地步。“抢救室就只有12个病床,但是现在有40多个病人在里面,我走路要非常小心翼翼,一不小心就会踢到人。”一位从抢救室出来的医生很无奈,他的声音已经变得很嘶哑。

每当抢救室的门打开,就能看到地上躺满了病人。有一次门开了,有两个医生就在离门口很近的地面上,轮流为患者做心肺复苏。很快,门又被关上了。

图:中日友好医院急诊抢救室(秘丛丛摄)

疫情海啸下,危险的老年人

能及时进入抢救室的患者,已经算幸运。四天前,王云涛就带着亲人到了急救室,那时急救室的门口、走廊全是排队的人,来了就要等,他们从早上9点等到11点才进去。

“等里面腾出位置了,你要是赶上在那儿排队排上了,你就能进。”他说,今天人已经少多了,抢救室门外几乎没有患者排队,都是里面病患的亲属。此前他甚至见过两个人,因为呼吸严重衰竭才有机会被推进抢救室。

老人们在感染新冠后,有的病情发展得很隐蔽。不少人反映老人也不发高烧、一直嗜睡,但发展起来又异常迅速。

一个20岁左右的男孩和别人聊起,他姥爷的病情发展太快了,一个小时前还在另一个区域输液,但血氧急速下降后,直接被推进抢救室。“我妈前几天出门买菜,回来就阳了,把病毒传给了我姥爷。也不能怪我妈,因为病毒防不胜防。”

大概过了二十多分钟,医生从抢救室出来告诉他,该做的抢救都做了,病人抢救无效死亡。“太快了,一点心理准备都没有。”他和家人震惊、哭泣、相互安慰。

晚上北京的室外温度已经到了零下7度,但抢救室门外这个十多平米的空间热得让人心慌,它像一个沸腾的箱子,充斥着看不到头的焦灼、希望和绝望。

等待在抢救室、观察室外面的家属,有的在旁边的座位上铺好了被子和毯子,有的则就在门口支上行军床,或者直接打地铺休息。

又是新的守夜,他们最害怕的就是医生出来喊“某某家属在吗”。他们带来生死的审判,很多时候是抢救失败的通知。“大夫不找你,你就直接乐吧。他要是找你,(病人)可能就够呛了。”

有时候,医生会找亲属确认是否支持使用ECMO(体外膜肺氧合),使用一次ECMO需要准备10万元。但医生也会给出建议:“如果他是60多岁,我支持用ECMO。但他已经80多岁了,即使用了也不保证效果,最后可能人财两空。可以(割开喉管)插管,但是预后很不好。”他还解释说,新冠肺炎是自限性疾病,但对于老年人,自身免疫力较差,很容易引起严重的肺炎。

插管是很多病人家属在病危通知书上,需要确认是否接受的一项有创抢救。除此之外,还有心肺复苏按压和电击起搏。有人很犹豫,“只要对老人有用的我们就接受,请尽量减少伤害。”一旁的医生提醒他们:“没办法避免伤害,按压肯定会骨折,电击起搏当时就可能致命。”一阵沉默后,他们最终还是说:“那也救。”然后在这些选项的后面,用笔打了勾。

有的人则坚定“三不”原则:不插管、不电击、不心肺复苏。“所谓寿多则辱,巴金九十多岁重病的时候,想终止治疗,但他已经没有选择权。为了维持生命,他身上插满了各种管子,活到了100多岁。”陈峰觉得,没有健康的长寿就是活受罪。他不想让母亲受这个罪,如果走就让她走得有尊严。

“这次(北京)新冠疫情的感染高峰不是一般的高,是疫情海啸。”不久前,北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发这样说道,当时他预计北京就是在这一两周迎来重症高峰。

而其中,重症最高危的人群就是老年人。正如微博博主“猴大宝”形容得那样,感染奥密克戎后就像有个人猛地推了你一把,大多数人没有什么大事,但还是被狠狠闪了一下。但那些年老体弱的人闪腰的闪腰、骨折的骨折,有的人磕到地上就被磕死了。

同时,美国等经历过新冠感染高峰的国家经验显示,当感染基数变得足够大,也有极少数青壮年甚至儿童成为危重症病人。

几个在抢救室外等待了四五天的病患家属称,前两天也有三四十岁的人没能扛住。“一般也都有基础疾病,比如心肺功能不好或者有糖尿病、肾病等。”

感染人数回落后的重症高峰

北京的新冠感染人数已经回落。北京卫健委数据显示,12月21日北京市发热门诊接诊发热患者6.5万人次,较近日接诊高峰12月15日的7.3万人次减少11%,发热门诊就诊需求总体趋于缓和。

但重症人数正在爬升。重症医学科的专家预测,未来一周,向重症发展的新冠肺炎患者会多起来,全国各地的情况都差不多。

重症和死亡的高峰通常比感染高峰滞后,是因为由轻症向重症发展一般需要十天到两周左右,但也有部分患者的转化会比较迅速。老人和慢性病患者身份重叠,容易发展为危重症。

虽未有全面权威的数据统计,但各地因奥密克戎导致的老年人肺炎和重症明显激增。宾夕法尼亚大学医学院前副教授张洪涛表示,从目前信息来看,并非是奥密克戎毒性变大,而与公众预期有关。在放开前,多个省市报道疫情感染者9成以上是无症状患者,这被解读为感染奥密克戎后多数人应该是没有症状、或者只有一些呼吸道症状。

但实际上,奥密克戎导致的肺炎虽然减少了,但并不罕见。

2022年7月《疫苗》杂志上发表的一份研究报告显示,在其收集到的256个样本中,德尔塔感染者中肺炎患者(普通型)较多,占56%;而奥密克戎感染者中肺炎率下降到16%。张洪涛在其文《65岁以上阳性患者肺炎率达45%,奥密克戎毒性变大了吗?》中指出,显然,16%的比例反映在巨大的人口基数上也是个庞大的数字。

截至2022年12月13日, 80岁以上老年人接种覆盖人口数为2773万人,完成全程接种2375.7万人,覆盖人数和全程接种人数分别占老年人口的77.5%和66.4%,完成加强免疫接种1515.3万人。全国80岁以上老年人三针疫苗接种率才不到50%。

“由于中国老年人疫苗全程接种率不高,感染后出现肺炎的比例会进一步加大。”张洪涛表示,再加上冬天时值呼吸道疾病高发期,很多患者的肺炎可能在感染奥密克戎后继发产生。

不过,与2020年初武汉疫情时期重症相比,张洪涛认为情况明显好于当时。“虽然新冠原始株的传播力不如奥密克戎,但是肺部感染和重症的致病比例都远大于奥密克戎,”如果目前流行的是原始株或者德尔塔毒株,医疗机构有可能已彻底被击穿。与武汉那年无药无疫苗相比,如今接种疫苗可以进一步减少奥密克戎感染后肺炎的比例。

海通证券整理了日本、韩国、中国香港、中国台湾、越南、新加坡等经济体的疫情走势,发现重症高峰的严峻程度,取决于疫苗接种情况、重点人群占比和医疗资源。

根据国家疾控局在11月28日发布会上公布的数字,截至2022年11月28日,新冠疫苗覆盖人数和全程接种人数分别占全国总人口的92.54%、90.28%。但60岁以上老年人的加强针接种率大约为68.8%,80岁以上老人的加强针接种率仅约40%,这组数据不容乐观。

中国台湾和新加坡的对比就是一个例子。两者确诊峰值接近,但死亡峰值存在较大差异。疫苗完全接种率更高的新加坡死亡峰值明显较低,完全接种率低的中国台湾死亡峰值都比较高,呈陡峭的倒V字形。

除了老年人,第九版新冠肺炎诊疗方案中指出,患有综合心血管疾病、糖尿病等基础病患者,免疫功能缺陷、肥胖人群和晚期妊娠和围产期女性,也是重型/危重型高危人群。

当高重症率与庞大的人口基数相乘,一场重症风暴在所难免。

抢救重症,需要什么样的医疗资源?

如今各地的医院都在储备重症和危重症患者需要的医疗资源,即ICU 床位、医务人员和体外膜肺氧合(ECMO)等医疗器械。

先看ICU 床位。香港就吃了医疗资源短缺的亏,香港重症医学床位为7.1张/10万人,在疫情集中爆发阶段,医院病床占用率一度超过100%,产生医疗资源紧张的问题。

而韩国拥有ICU床位数达10.6张/10万人,在疫情高峰期(3月31日左右)ICU病人数共1315人(约25.1例/每百万人)的情况下,也能基本覆盖高峰期的需求。

据国家卫健委公布的最新数据,中国大陆的ICU病床数介于两者之间,接近10张/10万人。虽然与美国、中国台湾、新加坡等国家和地区相距甚远,但纵向来看已经增长迅速。

复旦大学公共卫生学院王锡玲等人发表的论文《我国医院卫生资源短期配置情况预测》指出,2021年,中国每10万常住人口综合ICU床位数为4.37张。仅仅一年时间,我国的ICU病床数增长了129%左右。一位重症医学科医生透露,ICU的迅速增长来自一些地区建设的平战结合医院和增加的备用ICU床位。

在重症最高峰来临前的窗口期,各地医院还在进一步进行改造和储备工作。

北京大学第一医院正在将消化内科、内分泌内科、风湿免疫科等日常慢病管理的病房合并,腾出一部分病房的空间改造成临时ICU,拓展医院在急危重症方面的空间。武汉某医院基本不看平诊了,着力收治新冠患者,增加仪器设备的储备。

ICU 床位之外,医护人员是更关键的资源。

在经历过2020年武汉疫情的徐明看来,增加设备和病床改造是比较简单的,医护人员才是最关键的资源,也是难以在短时间内培养起来的。

一个重症病床需要匹配0.8位医生,2-3位护士。目前,全国的重症医学床位总数是13.81万张,重症医学的医师总数是8.05万人,重症专业的护士是22万人。也就是说,实际中国重症医生人数与床位数比约0.58:1, 护士人数与床位数比约1.59:1。

2020年武汉疫情的重症率最高曾达到38%,之后在二月底降至18%。按理说经历过武汉疫情的医院对于大规模重症治疗有所经验,但徐明表示,现在的情况跟2020年的时候有很多不一样的地方,2020年的新冠病毒毒性更强,但社会传播面没有这么广,重症患者中老年人的比例没有这么高。被感染的医护人员也比较少,所以医疗资源是比较完整的,能够尽量做到应收尽收。

而现在重症患者的治疗更加棘手,医护人员大量感染让本就不足的床医比和床护比雪上加霜。“这周内百分之八十的医护人员能够复工,收治能力会恢复一些,但即使把复工的医护人员都算上,依然是不够的。我们只能不断想办法,把一个人当两个人用。”徐明说。

如果计入“可转换ICU”储备医师10.6万人和“可转换ICU”护士17.77万人,或许可以乐观一点。

另外,为了增加医务力量的储备,国家卫健委还要求对其他专科ICU的医务人员,重点是内科、急诊科、儿科等相关专业医务人员,进行综合ICU知识技能方面的训练和培训,作为重症医学专业队伍的补充。

在北京,医护力量的恢复刚刚让人看到了一点希望。以中日友好医院为例,在更早的一周前,发热门诊的医护人员数量锐减,“正常有大概10个医生和护士接诊,后来只剩下3个医生日夜颠倒,现在快恢复了一多半。”而当时因为大批医生感染新冠病毒,呼吸科直接关停了几天。现在呼吸科的十多个诊室,已经有三四个医生正常接诊。接下来,还会有更多的医护工作者,在感染新冠康复后逐渐回归。

而在北京之外的诸多地区,医护力量的缺口仍是值得重视的问题。近日,山东、湖北、江苏等地已派出重症救治团队赴京开展医疗救治工作。一位一线医生对此表示不解。“每一位医护人员都是很关键的,不能轻易抽调。北京已经是资源最多的城市了。”

为减少重症,亟需增大抗病毒口服药用量

要缓解医院抢救室的压力,需要多种途径一起努力。

其一,是压平感染曲线,降低单位时间内对医疗资源的需求量。

多位专家公开表示,希望把高峰期拉平拉长,让新冠疫情在高位流行一段时间。拉平曲线的用意是减缓疫情传播速度,缓解医疗系统的压力。

但目前看来已很难做到,疫情来势凶猛,短时间内出现了大量的感染者。中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友此前在《财经》年会上预判,今年冬天的流行曲线会是“一波三折”:从12月中旬到明年1月中旬将是第一波疫情,以全国大中城市为主。1月下旬到2月中旬,由春运前的流动引发第二波疫情。2月下旬到3月中旬,春节后务工人员返岗返工引发第三波疫情。

另一个重要、急需采用的措施,是增大新冠抗病毒口服药的储备和使用。

新冠抗病毒口服药的作用是抑制新冠病毒复制,从而降低住院和死亡的风险。如果有高危因素的人在感染早期(通常为5天内)及时服用这种药物,能够降低重症发生的几率,那么,需要进医院抢救室的感染者就会减少很多。

(本文提到的患者及家属均为化名)

作者 | 秘丛丛 吴妮 郑洁

来源 |深蓝观

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标签: 医护人员 医务人员 中日友好医院