面对这种“反复咳嗽”的患者，止咳药你会给他们用吗？-环球观焦点

患者女性，58 岁，主诉：反复咳嗽 4 月余，加重 1 周。

现病史：患者 4 月余前无明显诱因出现咳嗽，无痰，咳嗽呈阵发性，影响工作与睡眠，无发热，无明显气喘、胸闷，无咽痛、流涕。曾多次就诊于外院，查血常规与胸部 CT 基本正常。曾予「阿奇霉素、右美沙芬」等治疗，咳嗽曾有所好转，但多次反复，近 1 周咳嗽症状加重。

既往史：患者诉原有鼻炎史，晨起有鼻塞，未重视，平时未用药。否认哮喘史，否认高血压、心脏病等。

(资料图)

体格检查：无气促，无紫绀与杵状指，心肺听诊无异常。

辅助检查：肺功能检查吸入乙酰甲胆碱后 FEV1下降 32%，激发试验（+），提示可变的气流受限；呼出气一氧化氮（FeNO） 231 ppb （正常参考值 5 ~ 25 ppb）。

CVA和CPA统称为咳嗽型哮喘

我们可以看到患者 4 个月内咳嗽症状反复加重。期间于外院就诊，查血常规及胸部 CT 未见明显异常，服用「阿奇霉素、右美沙芬」后症状未见改善。此次入院，肺功能检查提示激发试验（+）、FeNO 升高。这就提示我们，患者存在可逆性的气道痉挛收缩。这种特殊的「咳嗽」就是咳嗽变异性哮喘，临床上也可统称为咳嗽型哮喘。

咳嗽型哮喘是咳嗽变异性哮喘（CVA）和咳嗽优势型哮喘（CPA）的统称[1]。其主要表现为：刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。

临床上可根据慢性咳嗽病史、支气管激发试验以及抗哮喘治疗有效综合分析作出诊断。但需要注意的是有部分 CVA 患者对单纯支气管舒张剂治疗效果不佳。诱导痰嗜酸粒细胞增高和 FeNO 升高有助于诊断。

我们再回到病例，根据上述内容，该患者诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）是明确的。后续治疗上给予沙美特罗/氟替卡松 50/250 1 吸 bid 治疗，并现场指导吸入装置的使用方法。但复诊时患者咳嗽症状好转并不明显，面对这样的情况，加用止咳药是否有必要？

咳嗽型哮喘治疗使用止咳药，YES OR NO？

对此目前临床主要存在两种不同的观点：

一种认为止咳药的应用与哮喘的主流治疗并不冲突，且能改善患者生活质量，主要的原因有：

1. 严重咳嗽可能会影响患者生活质量。对患者而言不仅会造成躯体的损害，还会影响休息和睡眠，加重心理负担。

2. 止咳药可直接作用于咳嗽反射，对咳嗽敏感性高的患者可能尤为有益。而支气管舒张剂、糖皮质激素对咳嗽反射的影响有限。

3. 止咳药的应用不会影响哮喘药物的使用，反而更有助于症状控制。激素类药物不能降低患者对咳嗽的敏感性，止咳药物在这一方面可以弥补激素类药物的不足，联合应用可以降低患者的咳嗽敏感性，从而降低复发率。

另一方则认为止咳药的应用对咳嗽型哮喘患者气道炎症的改善帮助不明显，因为：

1. 咳嗽型哮喘的本质是哮喘。CVA 的治疗原则与哮喘治疗相同，绝大多数的患者 ICS（吸入性糖皮质激素）或 ICS + LABA（长效 β2 受体激动剂）治疗有效。

2. 止咳药对于气道高反应缓解效果不明确。根据其药理作用机制一般可分为中枢性或外周性镇咳药，目前这几类镇咳药对于气道高反应尚没有明确的作用。

3. 止咳药的不正确使用会延误哮喘的诊断和规范治疗。咳嗽型哮喘治疗关键在于病因治疗，镇咳药物只能起到短暂缓解症状的作用，止咳药的应用可能会干扰疾病诊断。

那么你对于咳嗽型哮喘患者是否需要使用止咳药这一点，怎么看？

目前《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》[1]对于咳嗽型哮喘的治疗有相应的推荐。

优先推荐吸入性 ICS 联合支气管舒张剂，如长效β2 受体激动剂 LABA 或者单用 ICS 治疗。指南中还提到，联合治疗比单用 ICS 或支气管舒张剂治疗能更快的更有效的缓解咳嗽症状。治疗时长需要 8 周以上，部分患者可能需要更长的用药时间或者间歇用药。

有些患者对于 ICS 治疗后效果不佳，或者症状、气道炎症比较重的时候，可以短期口服糖皮质激素或者使用超微颗粒的吸入制剂。对于 CVA 的治疗，指南不推荐长时间口服糖皮质激素。

对于少数 ICS 治疗无效的患者，指南指出可以使用白三烯受体拮抗剂，可能有效。白三烯受体拮抗剂对于 CVA 的患者，可以减轻咳嗽症状，改善患者的生活质量，并且可以减缓气道炎症。但疗程和气道炎症抑制作用仍有待进一步研究。

指南中没有针对是否加用止咳药进行说明，临床上可根据患者个体情况酌情处理。例如：长时间的咳嗽导致患者出现负面情绪，可加用止咳药物，对部分咳嗽敏感性高的患者可能有益，且咳嗽症状缓解，可大幅减轻患者的心理负担。

对于咳嗽病因还未完全明确的患者，可暂时不加用止咳药物。部分有咳痰症状的咳嗽型哮喘患者，止咳药不利于粘液排出，需慎重使用。

总结

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

审批号：AD-119-202301000356 有效期至2023-03-31

内容策划：刘丹

项目审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献

1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46.