门诊医生：阳康后，每天都有新发现肺结节的病人

本文作者：吞吞

(资料图片仅供参考)

「医生，感染新冠后，我查出了个肺结节。」

眼前的这位患者右下肺发现一个 7mm 的磨玻璃阴影，首诊医院判断需要手术切除。听到要「开刀」，焦虑不已的患者从外地又来了上海。

复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师张勇查看了患者 12 月感染新冠前的 CT 影像，当时并未发现磨玻璃阴影。「从影像上看应该是新冠炎症表现出的结节，不需要手术。」

左：患者 12 月感染前的 CT 影像；右：患者最近一次的 CT 显示磨玻璃阴影

图源：张勇提供

像这样的患者，这段时间张勇在门诊每天都会遇到 5～10 个。随着大量新冠感染者逐渐康复，不少人都发现自己「多」长了个肺结节。

有多少「肺结节」，是新冠导致的？

感染潮逐渐退去，江西省宜黄县人民医院影像科主治医师黄敏感觉到 CT 室的工作量比高峰期减少了近一半。但新的趋势也悄然生长，除了因怀疑肺炎而来检查的患者之外，黄敏近期接到了更多来复查肺结节的患者。

CT 报告上赫然的「磨玻璃阴影」字样，让走出影像科的患者又急忙转向胸外科。春节复工后，上海市肺科医院胸外科副主任医师赵晓刚的门诊里不乏感染新冠后复查的患者，也有 2～3 个患者直言自己因新冠感染而长了肺结节。

肺结节，是指在影像学上表现为直径 ≤3cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影的病灶。其中，按照密度可以分为实性肺结节（solid nodule）和含磨玻璃密度的亚实性肺结节（sub-solid nodule），亚实性结节包含纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节。

那么新冠，究竟会不会导致肺结节？

从肺结节的形成机理上来看，新冠病毒累及肺部，可能造成肺泡中出现炎症或感染，肺部有渗出液和炎性细胞，引起肺泡腔充气程度的改变。在 CT 检查下，片状磨玻璃阴影是新冠感染的主要影像学特征。病变通常主要发生在肺的周围、后部和基底部分，感染的早期，CT 通常显示双肺小片状磨玻璃阴影。

像这样因感染而产生的结节，通常会在痊愈的过程中被肺部自行吸收。但吸收的程度会因个人肺部功能不同而有差异，短至一周，长则两月，也可能出现无法吸收的情况。

赵晓刚解释，一些有基础疾病的人群，肺部功能原本就弱，「这类患者没有办法完全吸收炎症，可能只能吸收 70%，有的人甚至只能吸收 30%」。这些没有被吸收的残留部分就会在肺上，形成局部的纤维化瘢痕，在 CT 检查下将始终存在。

一项在武汉市金银潭医院和武汉协和医院的研究记录了 114 名新冠患者出院后六个月随访 CT 的肺部变化，其中 65% 的患者在康复后 6 个月内磨玻璃影消失，35% 的患者观察到肺部纤维样变化，这些患者相对年龄更大、住院期间发生更严重的 ARDS 和其他基础疾病。[1]

一名患有肺气肿和严重新冠肺炎的 63 岁男性的连续 CT 扫描。(a) 在症状出现后第 27 天：右肺胸膜下多发磨玻璃影 (GGO)。(b) 第 72 天：异常明显吸收。(c) 第 164 天：完全消失

图源：参考资料 1

另一项在重庆大学三峡医院的研究也显示了相似的结果，41 名患者在出院后 7 个月的随访中显示，65% 的患者肺部结节实现了放射学上的完全消退，29% 的患者出现了肺纤维化，与非纤维化组患者相比，纤维化组患者年龄较大，住院时间较长。[2]

一名 48 岁女性新冠患者的后续胸部 CT 图像。(A) 出院时，CT 成像显示双侧肺有铺路石征、实质带、不规则界面和网状阴影。(B) 3 个月随访 CT 显示右下叶实质带状、不规则界面和牵拉性支气管扩张，提示纤维化。(C) 7 个月随访 CT 上的病灶仍然存在。

图源：参考资料 2

这些因炎症引起的结节，是肺部受到新冠病毒感染后必经的「康复之路」，对健康通常不会有影响，也无需过于担忧。不少因新冠后肺结节挂号的患者，在上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任赵晓菁那里都被「婉拒」了。

赵晓菁的号是精准预约门诊，挂号的患者需要提前在网上上传自己的检查报告和相关病史。「我在后台审核资料发现，有一定比例的患者其实就是病毒性肺炎。那么治疗的手段很清晰，可以分流到普通门诊去看，所以实际上我在线下接诊这一类患者几乎没有。」

偶发瘤：新结节，还是旧病灶？

这段时间频繁被提起的肺结节，其实还有另一种可能。

丹麦的一项研究对 67 名患者感染新冠前和新冠康复后分别做了 CT 检查，结果显示，46.3% 的患者在新冠康复后出现了磨玻璃阴影和网状结构，但其中有 18 名患者在感染新冠前就已经有相似的影像学表现。[3]也即，这些「结节」的发现其实与新冠并无关联。

在 CT 检查中偶然检测到以前未被怀疑的发现或异常，且与 CT 检查原本的目的并不一致的发现，也被称为偶发瘤（incidentalomas）。[4] 印度的一项研究统计，在新冠感染高峰期间共进行了 3191 次 CT 检查，用于筛查新冠阳性患者的感染严重程度。其中有 277 份报告 （8.68%） 显示了偶发瘤，包括良性的发现、需要随访的潜在恶性肿瘤和明确的恶性肿瘤。在这些偶然发现中，最常见是肺结节（18%）。[5] 即使在非新冠流行期间，肺结节也是胸部 CT 检查中最常见的偶发瘤，报告率达到 25～33%。[4]

黄敏近日在为新冠患者做 CT 检查时同时检出了肺癌。这是一位七十多岁的男性患者，此前从未住过院、也没有做过 CT 检查。由于感染了新冠，出现病毒性肺炎的表现，因此需要 CT 辅助判断感染严重程度。

「除了右肺上叶有一个明显的磨玻璃阴影，可能和新冠相关；还在患者的右肺下叶看到了实性的软组织肿块，当时从影像学上判断应该是肺癌至少中晚期的表现。」

另一方面，CT 精度近几年已有大幅提升，数据显示，我国肺结节的检出率达到 22～51%。[6] 再加之刚刚过去的新冠感染潮中，门急诊大量开具 CT 检查，绝对数量和高检出率的叠加下，造成了「遍地结节」的错觉。

赵晓菁说，「有一些人从来没有做过胸部 CT，还有一些人没有定期体检的习惯，上一次胸部 CT 还是四五年前。这次新冠疫情的爆发，大规模的 CT 检查覆盖到了这些人群，发现了一些所谓的『结节』。其实结节本身和新冠是没有关联的。」

这就造成一种误会，那些经 CT 后「新」发现的结节，可能是早就有的「旧」病灶，只是因为患者从未或太久没有做检查，而对它的存在浑然不觉。

「医生，那我这个到底是新冠炎症，还是肿瘤？」在肺科医院赵晓刚的门诊，患者问的最多的就是这个问题。

新冠患者早期的肺部病变，CT 表现为斑片状或椭圆形磨玻璃影。在一项多中心回顾性研究中，101 名新冠患者中有 86% 的 CT 显示为纯磨玻璃阴影，64% 显示为混合磨玻璃阴影。而这一表现和早期的肺癌肿瘤有一定相似性。[7,8]

新冠感染与具有磨玻璃特征的早期肺癌之间的放射学差异

图源：参考资料 8

病史就成为了重要的判断依据之一，根据既往 CT 表现前后比较，通过结节的进展情况判断是炎症性还是肿瘤性。「而对于病史不完善、没有定期检查的患者，鉴别难度增加，就更需要医生丰富和提升影像学诊断经验。」赵晓菁说。

张勇进一步解释，「新冠引起的磨玻璃结节，一般结节的边界和肺组织之间的交界处比较模糊，符合炎症的形态特点；而肿瘤性的磨玻璃结节，它和肺的边界比较清楚。」

但黄敏也坦言，在 CT 室里观察，一些直径非常小的结节，从影像学上看并没有明显的差别，需要辅以更多间接方法才能做鉴别。

对这些「真假难辨」的结节，赵晓刚认为最好的工具是时间。「我一般会建议这类患者三个月复查 CT。如果是新冠肺炎导致的，那么会逐渐缩小甚至消失；而肿瘤性的磨玻璃结节是长期存在的，如果结节三个月没有变化、甚至略有变大，那就要考虑肿瘤性改变。」

需要手术切除的患者，仍在等待时机

站在新冠感染的风口浪尖上，新发现结节的患者在门诊惴惴不安。而在病房，等待手术的患者也面临着结节和新冠的双重压力。

感染高峰期间，由于床位紧张、人手不足、院感风险等原因，不少择期手术都被暂停或取消。

赵晓刚说，十二月新冠高位流行期间，科室做了一定的取舍。「一些轻症、不需要立即开刀的患者，比如一些磨玻璃结节实性成分小于 50%、比较惰性的肿瘤，我们都建议患者推迟手术。」

其他医院也是同样的情况。张勇回忆，胸外科原本每个月至少有 500 例肺结节手术，从 12 月下旬到 1 月中旬期间近 30 天，几乎全部都暂停了。「再加上春节放假，可能有近千个患者在等待手术。」

不过，医生们都表示，随着呼吸一二三四科取消，目前手术已经逐步恢复到了以前的水平。黄敏近几日刚接了一例胸外手术的病人。患者在随访过程中发现结节生长速度较快，原本定下了年前的手术。但是由于新冠疫情汹涌，排不上床位，又担心交叉感染，直到近日才来医院。

新的担忧出现：感染了新冠，多久后才能做肺结节手术？

新冠高峰期，赵晓刚也进行了一些紧急的手术，比如直径较大、进展较快的肿瘤。「大部分患者新冠期间开刀，恢复都还不错。不过也有极少数出现了肺部感染加剧的情况。」

有研究表明，接受肺癌手术的患者感染新型冠状病毒后较普通患者更易发生呼吸衰竭和围术期死亡事件。[9]

天津医科大学总医院在近期发表的一篇综述文章中指出，胸外科医生需要在术前评估发生严重并发症风险较高的特定患者人群的标准，权衡外科治疗的获益与新型冠状病毒感染的风险孰轻孰重，但目前「没有充足的时间和证据来制定指南和共识」。[10]

国外文献对此有一些初步的专家共识。美国麻醉医师协会 2022 年更新的联合声明中建议，感染新冠后，择期手术应推迟 7 周再进行，肺部症状持续的患者应延长间隔时间。[11]皇家麻醉师学院、英国皇家外科医学院的多学科联合共识声明中也建议避免在感染后 7 周内进行择期手术，除非手术收益大于患者等待的风险。[12]

美国麻醉医师协会关于新冠感染后患者择期手术的建议

图源：参考资料 11

参照国外文献和临床实践，赵晓刚所在医院目前以转阴 4 周为限，如果新冠症状较重的放宽到 6～8 周。「但当然要结合肿瘤的风险，如果是恶性程度高的肿瘤，我们也会建议尽快手术。在肿瘤和新冠之间，选择一个对患者收益最大的方案。」

对磨玻璃结节这样生长速度较慢的惰性肿瘤，医生们普遍倾向于视患者的新冠康复情况决定手术时机。赵晓菁说，「我们也在斟酌，在保证患者安全的前提下，有没有可能『让子弹飞一会儿』，给更多的时间观察结节的各方面演变。」

致谢：本文经 上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任 赵晓菁、复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师 张勇、上海市肺科医院胸外科副主任医师 赵晓刚 专业审核

策划：yuu. |监制：gyouza

题图来源：视觉中国

参考资料：

[1] Han X, Fan Y, Alwalid O, Li N, Jia X, Yuan M, Li Y, Cao Y, Gu J, Wu H, Shi H. Six-month Follow-up Chest CT Findings after Severe COVID-19 Pneumonia. Radiology. 2021 Apr;299(1):E177-E186.

[2] Liu M, Lv F, Huang Y, Xiao K. Follow-Up Study of the Chest CT Characteristics of COVID-19 Survivors Seven Months After Recovery. Front Med (Lausanne). 2021 Mar 1;8:636298.

[3] Iversen KK, Ronit A, Kristensen TS, Afzal S, Jankovic J, Kalhauge A, Ahlström MG, Nordestgaard BG, Kofoed KF, Benfield T. Lung Abnormalities in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection: An Analysis of Paired Computed Tomography Scans Before and After Infection. Open Forum Infect Dis. 2022 Nov 4;9(11):ofac596.

[4] Frank L, Quint LE. Chest CT incidentalomas: thyroid lesions, enlarged mediastinal lymph nodes, and lung nodules. Cancer Imaging. 2012 Mar 5;12(1):41-8.

[5] Valluri S, Lakshmi HN, Sunkavalli C. Incidental Findings in CT Scans on Screening for COVID-19. Indian J Surg Oncol. 2022 Oct 26:1-6.

[6] 杨丽，钱桂生. 肺结节临床精准诊断的新理念[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2022,15(01):1-5

[7] Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study. AJR Am J Roentgenol. 2020 May;214(5):1072-1077.

[8] Zhang J, Han Y, Zhang Y, Dong D, Cao Y, Chen X, Li H. Considerations for the Surgical Management of Thoracic Cancers During the COVID-19 Pandemic: Rational Strategies for Thoracic Surgeons. Front Surg. 2022 May 9;9:742007.

[9] Cai Y, Hao Z, Gao Y, et al. Coronavirus disease 2019 in the perioperative period of lung resection: a brief report from a single thoracic surgery department in Wuhan, People’s Republic of China[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2020, 15(6): 1065-1072.

[10] 李昕,董明,徐嵩等. 肺部结节及肺癌患者新型冠状病毒感染后肺部手术时机的初步建议. 中国肺癌杂志 [在线], 2023.

[11] American Society of Anesthesiologists and Anesthesia Patient Safety Foundation Joint Statement on Elective Surgery and Anesthesia for Patients after COVID-19 Infection

[12] El‐Boghdadly K, Cook T M, Goodacre T, et al. Timing of elective surgery and risk assessment after SARS‐CoV‐2 infection: an update: a multidisciplinary consensus statement on behalf of the association of anaesthetists, centre for perioperative care, federation of surgical specialty associations, royal college of anaesthetists, royal college of surgeons of england[J]. Anaesthesia, 2022, 77(5): 580-587.