女子吃海鲜后腹痛就医，输液好转后离院死亡，医方因多种过错被判赔41.6万

对于急诊医生来说，腹痛就是噩梦的所在。「腹痛」这个症状相关疾病可以写本书，都不一定能表述全面，复杂程度可见一斑。最关键是病因有时难以确定，病情严重程度也常常难以准确评估。

本周分享这个案件，希望给接诊腹痛患者的各位医生提个醒。

(资料图)

案件回顾

患者，年轻女性，在吃完海鲜后出现腹痛难忍的情况，就诊于当地医院。

由于患者曾于20天前在医方行清宫术，且术后未抗炎治疗，医方便将患者收入妇科进行检查。经过详细检查，妇科未查出病因。

后将患者转入外科，医生初步考虑为急性阑尾炎、腹膜炎，给予输液治疗。在中午输液后，患者觉得腹痛减轻，于是出院回家。当日晚20:15，患者因「呼之不应15分钟」，由家属送入医院急诊科抢救。医生给予胸外心脏按压、球囊辅助呼吸、吸氧等抢救措施后，患者自主呼吸仍未恢复，大动脉搏动未恢复，于当日21时30分被宣布临床死亡。

经司法鉴定中心鉴定，患者系腹内疝（小肠系膜裂孔疝）致绞窄性肠梗阻，终致休克死亡。

患方认为，医方为患者提供诊疗服务的过程中，违反诊疗常规、疏忽大意，未尽到注意及相应的诊疗义务，延误了最佳治疗时机，未及时对患者采取积极有效的治疗措施，并由此造成了患者死亡的损害后果。遂将医方起诉至区人民法院，请求法院判令医院赔偿医疗费、护理费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计64.4万元。

庭审中，医方辩称，患方的诉讼请求没有任何法律事实和依据，医方不应承担赔偿责任。通过尸检报告可以看出患者系清宫术后诱发腹内疝至绞窄性肠梗阻导致的死亡，与过错鉴定报告中所述的没有履行告知义务、病历书写不规范等过错没有直接因果关系，所以不应当承担赔偿责任。

司法鉴定中心鉴定结果显示：医方为患者实施的诊疗行为存在过错，未进一步明确患者急腹症的病因。患者因腹痛半天就诊，依据急腹症的处理原则，应该尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。医方未给予高度注意，未进一步观察及完善相关检查，明确患者急腹症的病因，存在过错。医方对患者的病情观察评估不到位，一定程度上延误了患者的病情诊断，与患者的死亡之间存在因果关系，其原因力大小建议为次要原因。

法院认为：

1.医院对患者的检查不够完整；

2.在使用镇痛药物减轻患者疼痛后未对其进行留院观察；

3.未见会诊记录；

4.患者在肛肠科就诊的病历缺失。

而根据本案事实看，患者在输液完后离开医院回家时，医方仍未确诊其病情。在这种情况下，医方仅用镇痛药物缓解其疼痛症状是不足以证实病情本身得到了控制，医方作为有专业知识的医疗方，虽在医嘱中载明严密观察腹痛情况，如有加重转上级医院，但其并未重视患者的病情，并未采取相应留院观察的措施，此情形对患者无法得到充分病情观察起到了相当的影响。作为患者，从上午发病入院，未确诊离院，再到当天傍晚因疾病而死，医方无证据证实其已尽到足够的审慎检查、观察义务，故法院对司法鉴定中心所鉴定的因果关系大小进行适当调整，确定由医方承担50%的赔偿责任，最终医方赔偿患方416258.04元。

医方不服一审判决，向中级人民法院提起上诉。二审期间，双方当事人未提交新证据，且对一审判决认定的事实均无异议。二审法院驳回上诉，维持原判。

未确诊病因的腹痛处理需谨慎

腹痛，对于急诊医生来说绝对是噩梦，谁敢说手里没有几个误诊的。老刘在初到急诊的前几年，真是对腹痛感觉无力，感觉没事的患者病情可能急速进展，初步诊断误诊比例很高，也曾有病情评估有误把患者放走，结果加重返院的。

以至于最后对腹痛心存阴影，检查、会诊、留观、转诊、仔细交代病情，丝毫不敢掉以轻心。

虽然老刘这些年误诊的腹痛都有惊无险，最终都及时诊治，没有造成严重后果。但急诊的小伙伴就没有那么幸运了，有腹痛的患者没有明确诊断，执意离开急诊，到中医科就诊喝中药后死在家中，最后急诊沦为被告。

本期案件中，虽然具体细节描述得并不详细，但不难推测出，患者应该就诊于门诊，外科门诊在开具输液药物后让患者到输液室输液。外科当时考虑的诊断应该就是阑尾炎，门诊输液观察通常是常规操作，需要手术的时候就收入院了。当时是否告知患者输液后要回外科评估不得而知，事实是患者感觉自己好一些了就自行离院了。

医方的诊疗过程确实存在一定的问题。

首先，绞窄性肠梗阻并不是一种难以诊断的疾病，立位腹平片、腹部超声、腹部CT都可以提供诊断线索，医方显然是没有完善必要的检查。没有根据诊疗常规对患者出现的腹痛症状进行必要的鉴别诊断，明确病因。

其次，在病因未明确时应用止痛药治疗违反腹痛的治疗原则，止痛药可能掩盖病情，即使需要应用也必须在完善检查和密切观察的同时进行，以保证患者的安全。

另外，腹痛剧烈需要止痛药治疗的患者具有急诊留观的指征，特别是初诊考虑阑尾炎的患者，应该留观治疗，离院应在医生再次评估允许时才能出观回家。

最后，医方对于病情的告知、风险的提示、病历书写显然都是不足的。

腹痛的病因有很多，感染性因素、肠扭转、梗阻是常见的病因，除了腹源性疾病，腹外疾病、全身性疾病都可以引起腹痛。而且，腹痛严重程度有时和病情严重程度并不一定呈正比。这给临床一线的小伙伴带来了很多困扰，特别是那些有症状，但初步检查不能明确问题所在时。

如何才能规避风险保护好自己？

在急诊混迹十年以后，接诊腹痛患者的不安心理上升到了一定程度。无论腹痛轻重从来都不会掉以轻心，因为无法预计数小时后患者会变成什么情况。实际上很多患者在急诊留观后好转，而最终也没有明确证据证明患者的实际病变，临床诊断的正确性实际都有待商榷。

总结了一些自我保护建议，分享给各位小伙伴。

1.重视问诊和体格检查。

问诊可以给临床提供诊断思路，尽量详细。症状不要只是局限在消化系统，病史采集也要全面。体格检查时生命体征一定要测量，视触叩听不能只局限于腹部。

举个真实例子，中年男性消化科就诊，说凌晨腹痛，早晨就诊吐了一次，医生直接开了个胃镜和肠镜，病历上一共不超过20个字。次日凌晨急诊就诊，最终因心梗并心衰死亡，心内科会诊单上清楚写着患者心梗时间超过24小时，无法行介入治疗。其实患者腹痛就诊时伴有胸闷、大汗，既往高血压病史，不过接诊医生没有问，也没有往心梗那边想。

2.检查没有过度，只有不充分。

对于腹痛的检查，可能最常规的检查没有发现异常，或者提示异常发现却无法明确诊断。那么就需要进一步检查，或者对某些异常结果进行复查。往往患者对此总有些不理解，认为是医生又开始创收了。特别是当同样的检查再做一遍，或者升级到更贵的检查时。有些医生会因此而犹豫进一步检查，怕患者会指责过度医疗。实际上，过度检查很难认定，检查不充分却经常见到。

3.试验性治疗的同时要密切观察。

有些腹痛通常早期明确不了，临床常规做法就是一边治疗一边观察，最终才能明确诊断。如果医生对于患者的诊断还存疑，或对病情轻重把握不好，建议转急诊科留观，而非门诊输液患方自己观察。哪些患者是处于观察状态的，心里要有数，治疗过程中要真正去观察。

4.腹痛患者慎用止痛药是原则。

曾经在当小住院医时夜班接诊一名腹痛患者，大小伙子疼得满地打滚，家属大喊着给他止疼。在巨大压力下，慌了慌张地给了一支止疼药，患者立刻就不疼了。最终，患者拒绝进一步检查，自动离院了。最终，也不知道患者得了啥病，第二天不出意料地被主治训了。违反原则实施诊疗行为，过错很大的，所以有些原则一定要守住。

5.告知要充分，内容要落到纸面上。

住院患者的告知相对是比较充分的，相比较下门诊的告知就差很多。很多医生对于门诊病历的书写简直忽略到惨不忍睹的程度，曾见过患者门诊病历不超过10个字，而且还认不清是写得什么。可能与门诊患者病情相对轻微，且数量多有关。

但这些都不是忽视病历书写的理由，患者病情相对轻微，并不是都轻微，其中也存在潜在风险较多的患者。

很多老师在带教实习医生的时候都会叮嘱，门诊病历书写一定要注意写过敏史，病历最后还要一定加上「不适随诊」四个字。实际上，这些并不算充分，无论如何与患方沟通，只有病历上写了，才算是做到了。所以，建议大家设计一些健康宣教的内容，内容包括休息、饮食、运动、用药指导、观察要点、随诊、注意事项等等。将常见疾病的一些内容用心编辑，每个患者病历黏贴就好。

对于腹痛患者一定要交代到位，诊断到底是否明确，存在哪些风险，观察后是否要医生判断才可离院等等。「往重了、死了交代」总是没错的。

最后，说一下接受诊疗后短时间猝死，医方是不是要承担责任。本案中的患者在就诊后数小时就死亡了，并且经过尸检明确死因，医方很难脱责。现实中有很多情况，患者可能好转离院后一天或数天才猝死，而最终并没有尸检，不清楚死亡原因。这种情况下，医方要承担责任吗？

在分析过数个判例后，老刘总结了一些经验。（个人观点，无司法依据）

首先，未尸检的患者，鉴定中鉴定专家会针对患者死亡前的一些表现，既往疾病史，以及急救人员对当时情况的描述，推定患者的死亡原因。比如患者突然胸痛倒地，可能被推断为心源性猝死；突然意识不清、肢体瘫痪，可能被推断为脑血管病；突然呼吸困难，可能推断为心肺疾病。

其次，将患者死亡前就诊情况与推定死亡原因进行比对，分析患者就诊时的症状是否与导致死亡疾病有关系。比如患者感觉一次肢体乏力麻木，数天后推定急性脑血管病死亡，二者之间就有一定关系。如果患者踝扭伤就诊，当时也没有胸部不适等症状，数天后心梗死亡，就很难推断医方有责任。

最后，就是诊疗行为后短时间发生的死亡比较有可能推定为医方责任，那么这个短时间是指多长时间呢？虽然没有官方明确的界定，但是在鉴定机构数次认定中，这个界定时限通常是7天。当然，距离诊疗行为时间越短，推定医方有过错的可能性就越大。

曾经问过心内科的一个小伙伴，一天门诊看好几十位心血管患者是怎样进行风险评估的？难道不担心评估不到位，患者会出了医院发生意外吗？答曰，患者太多，真的不能保证那种事情不会发生，但是门外是排着大队的患者，又能怎样呢？只能尽量做好了。

作者：奔走的急诊老刘