孕妇院外发生“漏尿”？谁知竟是胎膜早破！

来源: 腾讯新闻 ┆ 时间: 2023-02-26 23:03:30

案例回顾

患者张某，因停经37+1周，阴道流水2小时，以胎膜早破、37+1周妊娠 G3P2、瘢痕子宫收入院。

(资料图片)

患者主诉：2小时前出现阴道流水，伴不规律腹痛，因家属外出，家中无人，自以为是孕后期的“漏尿”，未绝对卧床休息，患者破水后自行行走，站立时间较长，羊水流失较多。120随诊产科医师接诊后立即听诊胎心、开放静脉通道，应用硫酸镁抑制宫缩，有效预防急产及瘢痕子宫并发的子宫破裂，同时紧急通知产科住院总、手术室、IＣＵ、输血科、新生儿科等相关科室，做好院内抢救准备。

患者入院后立即给予持续胎心监护，胎心135-140次/分。医师查体，初诊：胎膜早破。值班护士指导孕妇绝对卧床，抬高臀部，采取头低足高位，将臀部抬高15~30°，预防脐带脱垂的发生，紧急备血、备皮准备手术。

急查B超：宫内妊娠，单活胎、羊水指数降至4.0（本院口头报告）。此时患者进展为规律宫缩，立即启动绿色通道，急症手术。

3分钟内，医护紧急推送手术室在硬腰联合下行子宫下段剖宫产术，术中探查：未见明显羊水，以LSA助娩一女婴。新生儿外观未见明显畸形，Apgar评分1分钟7分，请新生儿医师到场抢救新生儿，经抢救5分钟8分，10分钟9分，建议转新生儿科治疗，经患者及其家属同意转入新生儿科。

术中诊断：

1.胎膜早破

2.37+1周妊娠分娩 G3P2

3.羊水过少

4.左侧单角子宫合并右侧残角子宫

5.新生儿窒息

手术顺利，术前抗生素静滴预防感染，患者生命体征平稳，出血不多。

术后应特别注意观察事项

注意观察其病情变化，及刀口渗血、阴道流血、子宫收缩情况。注意预防下肢深静脉血栓形成肺栓塞发生，应用抗凝药物前充分评估出血风险。术后患者体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸19次/分，血压122/60mmHg，术后处理措施：术后给予补液、促进宫缩等治疗。术后5天患者康复出院，新生儿住院14天后康复出院。此案例画上了一个圆满的结局。

家属自诉缺乏胎膜早破相关知识，误以为是孕后期增大的子宫压迫膀胱引起的“漏尿”，结果羊水大量流失，直接对胎儿造成危害。幸亏手术及时，不然后果无法预料。再次感谢我们。

知识链接

1、胎膜早破定义

胎膜在临产前自然破裂。依据发生的孕周分足月PROM和未足月PROM，后者指在妊娠20周以后，未满37周发生的胎膜破裂。胎膜早破是引起早产、围产儿死亡、宫内感染及产褥期感染率升高的常见病之一。国内发生率为分娩总数的2.7%-17%。

2、病因

①性生活②生殖道炎症③胎位不正④营养不良⑤其他因素

3、临床症状和体征

孕妇突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，或宫口已开的孕妇见到胎发或者胎儿身体其他部位，即可做出诊断。阴道检查时如果扪及明显的羊膜囊，一般不考虑ＰＲＯM，但是也不排除高位ＰＲＯM 再次形成羊膜囊的可能，需结合病史及其它检查综合判断。孕晚期孕妇阴道分泌物增多或者是有阴道炎时，孕妇常感少量阴道流液，容易与ＰＲＯM 混淆。个别孕妇ＰＲＯM 时阴道流液症状不典型，也容易漏诊。

4、辅助检查

① 阴道酸碱度测定正常阴道液pH 值为４.5 ~６.0，羊水pH 值为7.0 ~7.5。胎膜破裂后，阴道液pH 值升高（pH ≥６.5）。临床上常用pH 试纸测定，若后穹隆液体使pH 试纸变蓝，则可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH 试纸测定的假阳性。此方法诊断ＰＲＯM 的敏感度为９0 %，假阳性率为17 %。

②阴道液涂片取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。其诊断ＰＲＯM 的敏感度为51 % ~９8 %，假阳性率为６ %。通常在上述检查不能确定ＰＲＯM 时使用。

③ 生化指标检测对于上述检查方法仍难确定的可疑ＰＲＯM 孕妇，可采用此法。临床应用最多的是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1、胎盘a微球蛋白1。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中假阳性率高达1９ % ~30 %，所以主要用于难确诊且无规律宫缩的可疑ＰＲＯM 孕妇，且该实验方法在很多医院包括部分三甲医院均未开展，故实际应用价值不大，在基层医院更是难以实现。

④ 超声检查对于可疑ＰＲＯM 孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助。前提是孕妇近期做过超声检查，超声提示羊水量明显减少，同时结合病史，并且排除其他原因所致的羊水过少后，应高度怀疑ＰＲＯM。

5、胎膜早破对母儿的影响

胎膜早破可诱发早产及增加宫内感染和产褥感染的机会，破膜48小时后分娩的产褥感染率为5%-20%。胎膜早破时严重者可以引起败血症，产妇死亡率为1:5500.胎头高浮时胎膜早破应为难产先兆。胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫，脐带脱垂发生机会增加。若胎儿未足月胎膜早破极易发生早产。

经验总结

接诊胎膜早破患者，急救物品的准备和急救人员的配备ＰＲＯM 孕产妇的转运需配备经验丰富的妇产科专业的急救医师和护士，要熟练掌握妇产科急危重症的院前急救措施及常规护理方法。救护车上除常规急救物品如急救诊疗设备、无菌敷料、急救药品、氧气瓶（至少2 个）、心电图机、除颤仪、监护仪，还应准备产科相关的特殊药品和设备，包括：胎儿电子监护仪、一次性产包、导尿包、新生儿复苏设备、宫缩剂、宫缩抑制剂、糖皮质激素、保暖用被子等。转运中的急救措施转运前，在充分了解病情、病史的基础上，观察孕产妇的一般情况，完善相关检查。

①足月ＰＲＯM 孕产妇的转诊处理：足月ＰＲＯM伴有前置胎盘、胎盘早剥、胎位异常、妊娠合并症等，若在当地医院无法救治，应及时转诊到具有救治能力的专科医院或综合性医院。在转诊过程中随时了解产程进展，监测胎儿宫内情况，观察宫缩，结合头盆评分、胎儿宫内安危等因素作进一步的处理。同时应观察有无腹痛，阴道流出液中是否混有胎脂及胎粪，产妇取平卧或左侧卧位，抬高臀部严禁让产妇坐位或立位，每15 ｍiｎ评估1 次孕产妇及胎儿宫内情况，观察胎心是否正常，防止发生脐带脱垂，羊水呈草绿色时立即给予补液、吸氧等急救措施，注意减少不必要的肛查和阴道检查。

②ＰＰＲＯM 孕产妇的评估和转诊处理：根据孕周大小可将ＰＰＲＯM 分为无生机的ＰＰＲＯM（＜2４孕周），远离足月的ＰＰＲＯM（孕2４ ~31 周），近足月的ＰＰＲＯM（孕32 ~3６周）。远离足月的ＰＰＲＯM ，按照我国情况可以分为孕2４ ~27 周和28 ~31 周，近足月的ＰＰＲＯM 又分为孕32 ~33 周和孕3４ ~3６周。对于孕周＜27 周，由于早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引为宜。但具体情况尚需与孕妇及家属充分沟通，以个体化处置为宜。ＰＰＲＯM 孕产妇在转诊过程中与足月ＰＲＯM 孕产妇的转诊处理类似，但应更加注意宫内感染和胎儿窘迫的情况，所以应使用抗生素预防感染。此外若转诊过程中发现宫缩应在抑制宫缩的同时使用糖皮质激素促进胎肺成熟［7］。随同转运的人员应随时保持与转入机构医务人员的动态交流，对孕产妇情况及时通报，以便转入机构能及时落实救护措施。转运到达转入机构后，护送人员应与转入机构进行交接，同时应立即启动医院绿色救治通道，及时与产科、IＣＵ、输血科等联系，做好院内抢救准备，提高抢救成功率。

临床护理体会

胎膜早破后如何护理

1、心理护理：向孕妇及家属说明产程及其治疗程序，也让他们对早产或剖宫产及新儿健康可能受威胁或死亡，做好心理准备；向其说明胎膜早破后羊膜虽破裂但羊膜功能并未被破坏，仍会持续制造羊水，不会发生所谓"干产"的情况，以减少不必要的焦虑。

2、严密观察胎心音，指导自数胎动听胎心1 次/2~4h，如发现胎心音大于160 次/min 或小于120 次/min 或胎心率不规则，胎动活跃或减弱，是胎儿宫内窘迫的表现，应立即报告医生，并指导孕妇取左侧卧位，予吸氧，必要时行胎心监护。

3、指导孕妇绝对卧床休息，对胎先露高浮未衔接或臀先露的孕妇要抬高臀部，采取头低足高位，将臀部抬高15~30°，预防脐带脱垂的发生。

4、加强外阴护理，保持外阴清洁，会阴冲洗2 次/d，并勤换消毒卫生垫。

5、观察有无感染症状注意阴道流出液的量、性质、颜色，必要时进行细菌培养，及时测体温、脉搏、呼吸、血压及血象、C 反应蛋白等变化，了解有无感染征象。

6、加强生活护理加强巡视，及时发现其生活需要，将日常生活用品放在伸手可及的地方，便于拿取，将呼叫器放在伸手可及之处，便于呼叫。协助和指导卧床进食和床上洗漱、大、小便等，满足其合理需求，增加舒适感。

7、胎膜早破后12h 尚未临产者，遵医嘱使用抗生素，足月头位妊娠应采用催产素静脉点滴引产，缩短产程时间，避免因破膜时间过久或产程延长，引起新生儿窒息、产后出血、产褥感染。

8、胎膜早破已近临产者，要严密观察产程进展情况，发现异常及时报告医生，协助积极处理，及时清理新生儿口鼻中的粘液及羊水，以免吸入气管内引起新生儿窒息及吸入性肺炎。

9、胎膜早破是头位难产的最早信号，如出现头盆不称、胎位不正、肩盆畸形等，需要剖腹产的，应立即做好一切术前准备。

10、对有宫内感染者，无论妊娠期长短或胎龄长短，应尽快终止妊娠。