阿托伐他汀20mg后,血脂还不达标,怎么办?1月2针降脂“疫苗”能用吗?
摄影:陈占彪
(资料图)
前几天门诊,刚退休不久的老李过来医院复诊。
62岁的老李有冠心病、糖尿病、高血压,治疗后病情稳定,就在我敲着键盘打病历时,他突然问我:听说他汀副作用很多,身边几个朋友都建议不要吃,可以打降脂疫苗吗?
我一愣,降脂疫苗?喜欢上网的老李果然与时俱进,连这种比较新的药物都知道。
我们通常称这类降胆固醇药物叫PCSK-9抑制剂,PCSK-9全名叫做“前蛋白转化酶枯草溶菌素9蛋白”,,实在是太拗口了。
心路星尘:
反正大家只要知道PCSK-9会破坏低密度脂蛋白受体,影响低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的分解代谢,导致血液里的胆固醇升高。
而PCSK-9抑制剂专门克制“PCSK-9”这东西,可以降低胆固醇。
本文为“心路星尘”原创
摄影:陈占彪
那么这类药是疫苗吗?
其实不是,疫苗是通过刺激身体产生“抗体”,来抵抗外来细菌、病毒的侵略,例如乙肝疫苗。
而这类药物虽然有“抗体”两个字,但它“抗”的是身体里影响胆固醇代谢的酶,有强大的降胆固醇作用,研究发现它能使LDL-C降低50%~70%。
目前,已经有两种应用于临床了:阿利西尤单抗和依诺尤单抗,并且通过国家医保谈判,从2022年1月起就进入了医保目录系统。
随着社会的不断发展,人们的生活习惯也在不断变化,各种食物琳琅满目,而“高血压、高血糖,高血脂”的患者也逐年增加。
据统计,我国有3.3亿心脑血管疾病患者,而目前患病率仍在不断上升,《中国居民营养和慢性病状况报告(2020年)》指出:我国18岁及以上居民,高胆固醇血症的患病率高达8.2%。
现在大家都知道,没有胆固醇就没有动脉粥样硬化,临床上的急性心梗、脑梗死等都和血脂异常密切相关。
所以,预防动脉硬化性心血管疾病,很重要的一点就是要控制血脂,尤其是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C,这也是急性冠脉综合症(ACS)二级预防的核心。
摄影:陈占彪
那么控制到多少才合适呢?
这里我们需要区分高危患者和低危患者,心血管疾病风险越高,血脂就要降得越低。
临床上我们通常根据危险因素进行分层,然后划定目标值。
1、极高危病人:LDL-C
2、高危病人:LDL-C
3、中危和低危患者:LDL-C
老李有冠心病、高血压、高血脂和糖尿病,对照表格就知道,这是极高危的患者。
但他对吃药还是经常有疑虑,特别是对于他汀很抵触,就如他所说的,朋友都认为他汀副作用很大,经常有人出于好心劝他不要吃。
其实,这是典型的好心办坏事,然而三人成虎,有不少患者因此听信谣言而停药,结果病情恶化。
最近一段时间,我已连续碰到两位病人由于担心药物的副作用,早早就停用了阿司匹林和阿托伐他汀,结果导致心绞痛发作,其中一位住院植入心脏支架,追悔莫及。
心路星尘:
目前,他汀是临床上最常用的降脂药物及稳定斑块的药物,患有冠心病、心肌梗死、支架术后、脑梗死等等高危患者,长期服药能大大减少心血管疾病意外的风险。
据研究,LDL-C每降低1mmol/L,主要心血管事件发生的相对风险可以降低20%,全因死亡率则可以降低10%。
对于高危病人,我们建议把低密度脂蛋白降低到1.8mmol/L以下或者至少降低50%,甚至降到1.4mmol/L以下。
摄影:陈占彪
当然,任何药物都有其相应的副作用,他汀也不例外,例如肌肉酸痛、肝功能异常、血糖异常等等。
但是在合理范围使用,副作用发生的几率并不高,严重副作用也不常见。
而对于部分血脂不能达标的患者来说,如果使用大剂量他汀,副作用可能会增加,但即便把他汀的剂量翻倍,LDL-C也仅能再降6%。
因此,临床上对于他汀不耐受或者服他汀后LDL-C水平不达标的患者,应该考虑与其它降脂药联合应用。
那么,其他常用的降脂药有哪几种呢?
1、胆固醇吸收抑制剂。
这也是临床上很常用的降血脂药物,例如:依折麦布、海博麦布。
胆固醇吸收抑制剂能够减少小肠中胆固醇向肝脏的转运,这类药物的安全性和耐受性良好,不良反应轻微,主要表现为头痛和消化道症状,而且多为一过性。
临床上常常作为饮食控制以外的辅助治疗,可以单独使用,也可以和他汀合用。
遇到吃他汀后血脂仍不达标时,二者合用能产生1+1>2的效果,可使LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右,而且不增加他汀的不良反应。
如果血脂不达标的话,这是很好的一个组合。
摄影:陈占彪
2、贝特类药物。
主要是降低血清甘油三酯水平和升高HDL-C水平。
常用的药物有非诺贝特、苯扎贝特等等。
3、高纯度鱼油制剂。
鱼油的主要成分是ω-3脂肪酸,主要用于治疗高甘油三酯血症,有研究显示大剂量高纯度鱼油(4g/天)能降低患者不良心血管事件的发生。
但目前保健品市场多为小剂量低纯度鱼油,达不到治疗效果,也绝不能替代他汀。
4、PCSK-9抑制剂。
这就是文章前面老李所说的药物,原本自费很贵,估计很多人都用不起,好在今年大幅度降价了。
比如阿利西尤单抗,原本每支要900多元,经过医保谈判后降到306元。
它是一次性预填充式注射笔,可以在家自己注射,在大腿、腹部或者上臂进行皮下注射,每2周打一次就行。
目前研究显示,PCSK-9副作用较少,降脂效果好,那什么时候用合适呢?
2017年欧洲心脏病学会推荐PCSK-9抑制剂用于下列情况:
1、经大剂量强效他汀治疗后,LD L-C仍不能达标的极高危心血管患者。
2、家族性高胆固醇血症患者。
3、不能耐受他汀类药物的极高危心血管患者。
也就是说,目前首选的还是他汀类的药物或者加上胆固醇吸收抑制剂,PCSK-9抑制剂可以作为有益的补充,临床效果也相当不错,能降低心血管事件的风险。
当然,我们常说的健康六步曲依然重要:低盐低脂多运动,戒烟限酒心态平,良好的生活方式在血脂的控制中仍然是不可或缺的。
参考文献:
1、血脂异常基层诊疗指南(2019年)
2、超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识2020
疾病重在预防,健康源于态度↓↓↓